Lex Maria K2020-3257
Felaktig dosering av läkemedel
Patient vårdades akut med buksmärtor och behandlades med morfin intravenöst. Läkemedlet administrerades outspätt vilket medförde en tio-faldig ökad dos. Patienten fick biverkningar i form av yrsel, huvudvärk, andnings- och medvetandepåverkan och togs till övervakningsavdelning för observation under några timmar. Åtgärderna fokuserar bland annat på att införa system för tydligare märkning av läkemedel och utbildning.
Händelsen hade kunnat medföra allvarlig vårdskada och har därför anmälts till Inspektionen för vård och omsorg enligt lex Maria.