Lex Maria K 2020-1328
Dödsfall inför reoperation
Patient fick en postoperativ blödning och det planerades för akut reoperation. På operationssalen kräktes patienten och aspirerade matrester. De akuta luftvägsproblemen kunde inte hävas, hjärtstopp inträffade och patienten avled. Åtgärder inriktas främst mot obligatorisk teamträning, genomlysning av bemanning och arbetssätt nattetid, samt översyn av larmkedjan.
Händelsen har medfört allvarlig vårdskada och har därför anmälts till Inspektionen för vård och omsorg enligt lex Maria.