Lex Maria K 2020-0925
Förväxling av läkemedel
Ett barn inkom för operation. Postoperativt ordinerades Perfalgan intravenöst. Förväxling i läkemedelsrummet och Natriumbikarbonat administrerades istället. Inga elektrolytrubbningar konstaterades. Åtgärder inriktas mot läkemedelshantering och läkemedelhyllans utformning.
Händelsen har kunnat medföra allvarlig vårdskada och har därför anmälts till Inspektionen för vård och omsorg enligt lex Maria.