Lex Maria K 2019-10598

Nyhet 2020-03-12

Omföderska, gravid med tvillingar, inkom med värkarbete för förlossning. Klassades initialt som medelrisk. Utmanande förlopp utvecklades med svårigheter att övervaka fostren. Tvilling två föddes svårt medtagen med asfyxi och avled efter tre veckor. Undvikbarheten oklar men utredningen påvisar brister i rutiner och tekniska hjälpmedel. Åtgärder inriktas främst mot följsamhet till Checklista och dokumentation av dosering av Oxytocin.
Händelsen har medfört allvarlig vårdskada och har därför anmälts till Inspektionen för vård och omsorg enligt lex Maria.