Lex Maria - K 2019-9163
Fördröjd diagnos
2019-11-13
En äldre man med demens hittades på golvet i hemmet och skickades till akutmottagningen med misstanke om höftfraktur. Röntgen av höft, ländrygg och bäcken visade inga tecken på skelettskada. Däremot noterades vidgade tarmar och det kompletterades med buköversikt. Bedömdes på akutmottagningen som förstoppning och remitterades till geriatrisk slutenvård. Patienten återförs till akutmottagningen efter två dagar och utreddes med datortomografi av buken som visade gasfylld och vidgad tjocktarm och undersökningsfynden bedömdes som förstoppning varefter patienten återfördes till geriatrikavdelningen. Efter ytterligare ett par dagar med försämring återremitterades patienten återigen till akutmottagningen med misstanke om tarmvred. Bedömdes nu av kirurg och lades in på kirurgisk akutvårdsavdelning och utreddes med ny datortomografi och passageröntgen. Efter sammantaget sju dagar från första akutbesöket beslutades om operation med fynd av tarmvred (rotation av cekalpolen). Patienten avled två dagar efter operationen.
Förbättringsåtgärderna fokuserar på arbetssätten på akutmottagningen.
Händelsen har medfört allvarlig vårdskada och har därför anmälts till Inspektionen för vård och omsorg enligt lex Maria.