Lex Maria - K 2019-7923
Felaktig dosering av läkemedel
2019-10-02
Ett spädbarn fick under diagnostik med magnetisk tomografiundersökning en tiofaldigt för hög administration av infusion Midazolam. Barnet syresättning och hjärtfrekvens övervakades kontinuerligt och visade inga tecken på att må dåligt av överdoseringen.
Ny rutin utvärderas med att införa i förhand skrivna ordinationer för patienter som vårdas utanför neonatalavdelningen. Utbildningsinsatser genomförs för att utbilda i infusionspumpar från olika leverantörer och som används utanför avdelningen.
Händelsen har kunnat medföra en allvarlig vårdskada och har därför anmälts till Inspektionen för vård och omsorg enligt Lex Maria.