Lex Maria - K 2019-6505
Följsamhet till hygienregler
Inför en akut operation planerad med i förväg bestämd operationsmetod uppdagades att fem förpackningar med operationsinstrument innehöll vävnadsrester vilket innebar att instrumenten var osterila. Detta gjorde att operationen försenades cirka en och en halv timme och fick genomföras med en annan metod än den planerade.
Bedömningen är att patienten inte skadades under händelseförloppet, men att situationen var riskfylld då operationen inte kunde genomföras som planerat.
Händelsen har kunnat medföra allvarlig vårdskada och har därför anmälts till Inspektionen för vård och omsorg enligt lex Maria.