Lex Maria - K 2019-6134
Fördröjd behandling
Igångsatt förlossning på grund av för lite fostervatten, fullgånget barn. Normal förlossning dock var barnet vid framfödandet slappt i muskulaturen och hade oväntat påverkad andning. Neonataljour på plats påbörjade ventilering och begärde barnlarm samt att narkosläkare skulle kallas till förlossningen. Barnlarm gick fram men inte larm till narkosläkare som söktes separat. Barnet var oväntat svårventilerat och först efter ytterligare begäran så kallades narkosläkare till plats. Flertal intuberingsförsök gjordes och först efter ca 30 min har man fullgod ventilation. Barnet visade sig ha odiagnostiserade anatomiska avvikelser i luftvägarna. Barnet utvecklade hjärnskador och avlider.
Händelsen kan ha bidragit till allvarlig vårdskada och anmäls därför till Inspektionen för vård och omsorg enligt Lex Maria.