Lex Maria K2019-2877
Felaktig läkemedelshantering.
Barn som vårdades på grund av infektion i höft och genomgick flera operationer. Hen hade mycket smärtor och fick smärtlindrande läkemedel genom infusion i läkemedelspump. I samband med detta så ändrades inte förinställningen avseende hastigheten på infusionen och inte heller maxdos av läkemedel eller tidsbegränsning. Detta innebar att patienten riskerade att få en 6 gånger så hög dos med 10 gånger så hög hastighet. Då patientens intravenösa infart ej fungerade optimalt så erhöll flickan inte allt innan det uppmärksammades att läkemedelspumpen var felaktigt inställd. Hen påverkades inte av händelsen men krävde observation på en högre vårdnivå.
Åtgärdsprogram kring utbildning av läkemedelspumpar är framtagen och skall ingå i introduktionsprogram.
Händelsen har kunnat medföra allvarlig vårdskada och har därför anmälts till Inspektionen för vård och omsorg enligt lex Maria.