Lex Maria K 2019-6411
Fördröjd diagnos
Kvinna i fertil ålder opererades för oklar förändring på äggstock. I samband med operationen så togs prov på förändringen för direkt diagnostik med snabbsvar för att se om utvidgat ingrepp behövde ske. Provet skickades via rörpost och programmerades till fel adress. När detta uppdagades och provet kom fram så hade det förflutit så lång tid att man beslutade att om ytterligare kirurgi behövdes skulle det ske i en andra seans.
Detta var fallet och patienten opererades ca 1,5 månad senare då första operationen inte var tillräckligt radikal för diagnosen.
Händelsen har medfört risk för allvarlig vårdskada och har därför anmälts till Inspektionen för vård och omsorg enligt lex Maria.