Lex Maria - K 2019-4387
Heparinlås sattes istället för vancomycinlås
En patient med infektion i blodet hade en perifer infart som skulle fyllas med antibiotika som en del av infektionsbehandlingen. I stället fylldes infarten med ett blodförtunnande läkemedel varvid den antibakteriella effekten saknades.
Händelsen hade kunnat medföra allvarlig vårdskada och har därför anmälts till Inspektionen för vård och omsorg enligt Lex Maria.