Lex Maria - K 2019-4386
Intravenös näring gavs i mag-tarmsond
En patient med infektion i en venport och i blodet fick en sond till mag-tarmkanalen för att kunna få näring. Patienten erhöll näring ämnad att ges direkt i blodbanan i sin mag-tarmsond. Detta är felaktigt och skall förhindras genom att slangkopplingarna är olika och inte passar ihop. I detta fall hade slangarna kopplats ihop ändå genom åverkan. Patienten fick endast lindriga biverkningar. Avvikelsen anmäles till IVO enligt Lex Maria då förfarandet i sig kan utgöra en allvarlig patientsäkerhetsrisk.
Händelsen hade kunnat medföra allvarlig vårdskada och har därför anmälts till Inspektionen för vård och omsorg enligt Lex Maria.