lex Maria K 2018-3658
Sårskada efter näringslösning utanför blodkärl vid dropp i underbenet
2018-09-06
Patient som behandlades med näringsdropp via en venös infart i underbenet. Blodkärlet sprack och näringslösningen gick ut i vävnaden istället för in i blodet. Patienten fick blåsor täckande hela underbenet och även hudavlossning. Skadan upptäcktes två dygn efter att infarten satts. Såret krävde senare behandling med delhudstransplantation.
Utredning har visat brister i följsamhet gällande rutiner för observation av intravenösa infarter, sårstatus, omläggningsordination samt dokumentation.
Händelsen har medfört allvarlig vårdskada och har anmälts till Inspektionen för vård och omsorg enligt lex Maria.