Lex Maria - K 2018-3311
För hög infusionshastighet av total parenteral nutrition
Patient med sjukdomar i flera organ och beroende av daglig näringsinfusion, fick för snabb infusion då sjuksköterska tog miste på infusionshastighet och infusionsmängd. Verksamhetens interna utredning visar att ansvarig sjuksköterska blev störd flera gånger både vid beredning och administrering av infusionen.
Flera säkerhetsåtgärder har sedan dess vidtagits för att förhindra att detta skall kunna ske igen.
Händelsen har medfört allvarlig vårdskada och har därför anmälts till Inspektionen för vård och omsorg enligt Lex Maria.