Lex Maria - K 2018-3211
För hög infusionshastighet av cytostatika
Ett barn behandlades för en allvarlig sjukdom med cellgift via mekanisk sprutpump. Pumpen larmade för luft i systemet. För att lösa problemet ökades pumphastigheten med en faktor 10. Pumphastigheten skulle ha minskats efter kort tid men detta glömdes och patienten fick infusionen på mycket kortare tid än planerat. Det går inte att utesluta att patienten fått hörselnedsättning som biverkan av detta varför händelsen anmäles enligt Lex Maria.
Händelsen hade kunnat medföra allvarlig vårdskada och har därför anmälts till Inspektionen för vård och omsorg enligt Lex Maria.