Lex Maria - K 2018-2375
Förväxling blodprodukter
En patient opererades akut för brusten kroppspulsåder. Förberedelserna och operationen förlöpte rutinmässigt fram till avgång från hjärtlungmaskin då patienten blödde rikligt och behövde blodtransfusioner. Situationen blev kritisk. Många medarbetare var inblandade och någon gång under förloppet kom transfusionsenheter ämnade för en annan patient in på operationssalen. Detta uppmärksammandes inte och transfusionsenheterna tolkades som kontrollerade för patienten som opererades. Patienten transfunderades med blodprodukter avsedda för en annan patient. Efter operationen upptäcktes förväxlingen och omedelbara åtgärder vidtogs. Patienten uppvisade inga tecken på någon transfusionsreaktion. Transfusionsförväxlingen bedömdes ej ha påverkat utgången för denna patient. Nya Rutiner för blodtransfusioner på operation har utvecklats och förbättrats.
Händelsen hade kunnat medföra allvarlig vårdskada och har anmälts till Inspektionen för vård och omsorg enligt lex Maria.