Lex Maria K 2017-5605
Felkoppling vid start av respiratorbehandling
En medelålders man vårdades på thoraxintensiven efter att ha drabbats av hjärtstillestånd och chock med behov av ECMO-behandling. Under vårdtiden utvecklade patienten svikt av ett flertal vitala funktioner. Patienten var under förbättring och hade påbörjat urträning ur respirator. I samband med detta hade patienten varit orolig. Vid ett tillfälle planerades patienten att åter kopplas till respirator men visade symtom på lufthunger och oro. Ansvarig personal larmade och försökte lugna patienten men patienten försämrades ytterligare och drabbades av hjärtstillestånd. När larmpersonal anlände upptäcktes att respiratorn ej var påslagen. Sammanlagd tid för hjärtlungräddning med lågt blodtryck uppskattas till ca fem minuter. Patienten hämtade sig och skrevs ut från sjukhus med intakta neurologiska funktioner. Händelseanalys genomfördes som identifierade ett antal möjliga orsaker till händelsen, bland annat behov av ytterligare träning i systematisk felsökning och teamarbete. Detta åtgärder är påbörjade och effekterna av dessa kommer att följas upp
Händelsen har medfört allvarlig vårdskada och har anmälts till Inspektionen för vård och omsorg enligt lex Maria.