Lex Maria - K 2530-2016
Felaktiga provsvar avseende fria lätta kedjor
Lätta kedjor (kappa resp. lambda) är en del av immunglobulinmolekylerna, och fria lätta kedjor ses i förhöjda nivåer i plasma samband med bl.a. infektioner och vissa typer av tumörer.
I samband med bedömning av proteinelforeser på laboratoriet upptäcktes att tidigare besvarade mätresultat avseende fria lätta kedjor var felaktiga. Detta berodde på ett tekniskt fel i instrumentet, som inte hade uppmärksammats eftersom laboratoriets riktlinjer för kontrollbedömning inte hade följts. Sju felaktiga resultat blev rapporterade till en beställande läkare.
Vid kontakt med beställaren visade det sig att denne hade reagerat på ett av provsvaren, ett mycket avvikande resultat, men inte trott att det var riktigt. Patienten hade då kallats in för förnyad provtagning vilket skapade oro.
För att förhindra upprepning har förtydligande av rutiner införts i metodbeskrivning, arbetsprocesserna har förändrats och webbaserad kontrollutbildning med kunskapskontroll har införts inom hela verksamheten.
Händelsen hade kunnat medföra allvarlig vårdskada och har anmälts till Inspektionen för vård och omsorg enligt lex Maria.