Lex Maria - K 2529-2016
Felaktiga provsvar avseende katekolaminer i urin
Förhöjda värden av katekolaminer i urin ses i samband med tumörer i binjurar och nervsystemet. I samband med bedömning av mätresultat av laboratorieläkare upptäcktes i efterhand att felaktiga värden på katekolaminer i urin svarats ut på fyra patienter. Berörda beställare kontaktades och de felaktiga värdena makulerades. Vid kontakt med ansvariga behandlande läkare framkom att de felaktiga värdena i två av fallen inneburit olägenhet i den kliniska handläggningen och förnyad provtagning men inte i något av fallen medfört felaktig behandling eller medicinska skador.
Oklarheter i rutiner bidrog till avvikelsen, i kombination med ovan personal. Metodbeskrivningarna har därefter uppdaterats med tydliga instruktioner om rutiner. Inga nya liknande avvikelser har sedan inträffat.
Händelsen hade kunnat medföra allvarlig vårdskada och har anmälts till Inspektionen för vård och omsorg enligt lex Maria.