Lex Maria K 2017-2306
Avsteg från rådande rutiner medförde reoperation
Ett nyfött barn utreddes och diagnosticerades ha en nervsjukdom i tarmarna. En colostomi (kirurgiskt ingrepp där man placerar en öppning på magens framsida med syfte att tömma kroppens avfall, såsom urin eller avföring) behövde därför anläggas.
Operationen genomfördes och då kirurgerna tydligt såg var gränsen mellan nervförsörjd tarm och icke nervförsörjd tarm gick, tog de biopsier för att få detta bekräftat, men de begärde inte akuta fryssnitt som medför att man kan få svar omgående om stomin är lagd inom nervförsörjd del. Rutin för att detta ska göras finns på kliniken.
Då barnet inte kom igång med tarmen, väcktes misstanke om att stomin inte var lagd i nervförsörjd del, vilket en reoperation bekräftade. Konsekvensen av avsteget från rutinen medförde en reoperation för barnet.
Händelsen har medfört allvarlig vårdskada och anmäls därför till Inspektionen för vård och omsorg enligt lex Maria.