Lex Maria K 1789-2016
Avsteg från gällande rutiner leder till underbehandling av cancersjukdom
En patient har på basen av radiologiska- och endoskopiska fynd utretts med ett flertal biopsier. Samtliga har eftergranskats av oberoende patolog med hög kompetens inom ämnesområdet, vilken instämde i samtliga utlåtanden utom ett. På basen av ursprungssvaret valde kirurgen att genomföra en enklare operation. Detta beslut togs av kirurgerna utan att diskutera fallet igen på kirurg-onkologisk konferens.
I och med att fallet inte anmäldes till kirurg-onkologisk konferens eftergranskades preparatet aldrig vilket annars är rutin. Det ursprungliga utlåtandet angav en mindre avancerad sjukdom än vad som framkom vid eftergranskningen. Detta tillsammans med att kirurgen inte följt gängse rutin ledde till att patienten underbehandlades.
Händelsen har medfört allvarlig vårdskada och anmäls därför till Inspektionen för vård och omsorg enligt lex Maria.