K2026-7475
lex Maria Rapport - Försenad diagnos av recidiv mjukdelstumör
2026-10-28
Patienten remitterats till oss från annat sjukhus 2018 på grund av en misstänkt godartad mjukdelstumör. Patienten opererades och PaD visade initialt Schwannom, vilket enligt gällande rutin inte bedömdes kräva någon uppföljning. 11 dagar efter operationen ändrades PaD-svaret till MPNST (en ovanlig form av låggradigt malign nervskidetumör), vilket borde ha föranlett uppföljning under 3 till 5 år, något som inte skedde.
Patienten återkom på eget bevåg 2024 till sjukhuset hen remitterats ursprungligen ifrån, varvid det konstaterades ett lokalt avancerat recidiv. Patienten överfördes till sarkomcentrum och genomgick omfattande operation och behandling i november 2025. Postoperativt fick patienten tarmvred, försämrades och avled.
Utredningen visar på sårbarheter i lokala rutiner kring hur patologiska provsvar följdes upp, avsaknad av dubbelkontroller för uppföljning av bokning samt att olika journalsystem medfört att patientens symtom inte kopplades till den tidigare genomgångna operationen.