K2026-6622
lex Maria Rapport - Förhöjd dos vid strålbehandling
2026-09-01
En patient fick strålbehandling som del i en bröstcancerbehandling. Patienten strålbehandlades med fri andning stället för att hålla andan vilket ledde till ökad stråldos mot hjärta och lungor. Analys visade att röntgenbilderna som låg till grund för dosplaneringen var felaktigt namngivna och felet följde med genom planerings- och behandlingsserien.
Patienten fick en högre dos mot hjärta och lungor än avsett men den totala dosen var lägre än max tillåtna dos.
Åtgärder riktas bland annat mot att införa teknisk spärr och obligatoriskt val av andningsteknik vid bildimport.
Händelsen har medfört risk för allvarlig vårdskada och har därför anmälts till Inspektionen för vård och omsorg enligt Lex Maria.