K2026-8884
lex Maria rapport - Fördröjd diagnos och behandling
2026-10-13
En patient vaknade med bröstsmärta och tillkallade ambulans. EKG skickades, enligt rutin, från ambulansen till hjärtintensiven för bedömning. Inga tydliga tecken på pågående hjärtinfarkt och patienten hänvisades därför till akutmottagningen för bedömning. På akutmottagningen fördröjs bedömning av nytt EKG och handläggningen av patienten. Pågående hjärtinfarkt diagnosticeras och patienten förs över till annat sjukhus för akut åtgärd. Fördröjningen kan ha bidragit till försämrad hjärtmuskelfunktion.
Analys påvisade att det vid händelsen fanns brister i rutiner för registrering och bedömning av EKG.
Åtgärder har genomförts med nytt beslutsstöd för EKG registrering vid ankomst och fortsatta åtgärder med utbildning, förändringar i schemaläggning samt en riskanalys planeras.
Händelsen har medfört allvarlig vårdskada och har därför anmälts till Inspektionen för vård och omsorg enligt Lex Maria.