K2026-8248
lex Maria rapport - Skada i samband med förlossning
2026-09-29
En kvinna inkom för igångsättning av sin förlossning. Kvinnan hade flera kända riskfaktorer för komplikationer i samband med förlossning. Igångsättningen inleddes enligt plan men andra dygnet tillstötte feber hos modern och barnet visade tecken på stress. Kvinnan erhöll febernedsättande och vätska enligt gällande riktlinje. Antibiotika fördröjdes på grund av svårighet att få en fungerande intravenös infart. Barnet förlöstes med kejsarsnitt på grund av stigande feber hos moderna och patologiskt CTG (övervakning av barnets hjärta). Barnet var påverkat vid födelsen, försämrades och avled kort efter födelsen.
Analys visade att teamet initialt följt gällande riktlinje. Kvinnan försämrades men blodprov från barnets skalp visade att det hade normal syresättning. Det bidrog till en svårtolkad och komplex situation vilket fördröjde både antibiotikabehandlingen och kejsarsnittet.
Åtgärder inkluderar bland annat ett multidiciplinärt förbättringsarbete gällande riktlinjer för feber och hotande blodförgiftning
Händelsen har medfört allvarlig vårdskada och har därför anmälts till Inspektionen för vård och omsorg enligt Lex Maria.