K2026-7484
lex Maria rapport - Operation startade på fel sida
2026-10-19
Ett barn planerades för akut operation i hjärnan. Magnetkameraundersökning visade att ingreppet skulle ske på vänster sida. Patienten positioneras inför operation för ett ingrepp på höger sida. Operationen inleddes men innan hjärnhinnan öppnades upptäcktes att ingreppet startat på fel sida. Operationen slutfördes på rätt sida utan problem.
Analys påvisade brister i följsamhet till checklista inför operation och brister i kommunikation inom teamet.
Åtgärder riktas mot att förstärka teamarbete och kommunikation genom träning och att förstärka säkra arbetssätt såsom checklistan.
Händelsen har medfört risk för allvarlig vårdskada och har därför anmälts till Inspektionen för vård och omsorg enligt Lex Maria.