K 2026–5898
lex Maria rapport - Fördröjd diagnos av magsår på tolvfingertarmen
2026-10-07
Händelsen avser en patient som sökte på grund av tilltagande smärtor från buken. Arbetsdiagnosen efter bedömning på akuten blev tjocktarmsperforation och patienten lades in i väntan på operation. Vid operationen noterades att delar av tjocktarmen var tydligt påverkade varvid delar av tarmen togs bort men ingen perforation av tjocktarmen kunde senare bekräftas. Efter operationen blev patienten försämrad och genomgick en ny operation där ett magsår på tolvfingertarmen hittades. Händelseanalysen visar på brister i den diagnostiska processen då den initiala arbetsdiagnosen inte omprövades och eventuella andra orsaker inte undersöktes. Analysens påvisade även flera faktorer som kan ha bidragit - hög arbetsbelastning, skiftbyte samt kommunikationssvårigheter.
Åtgärder inkluderar bland annat arbetssätt där arbetsdiagnosen omprövas aktivt i samråd med andra vid obligatoriska kontrollpunkter inför operation.
Händelsen har medfört allvarlig vårdskada och har därför anmälts till Inspektionen för vård och omsorg enligt Lex Maria.