K2026-6154

Nyhet 2026-07-14

2026-07-14

Ett barn inkom till akutmottagningen på grund av en bruten arm och ordinerades smärtlindring med morfin. När läkemedlet gavs fick barnet snabbt påverkat medvetande. Sjuksköterskan misstänkte överdosering och avbröt injektionen. Barnet övervakades, återhämtade sig och frakturen behandlades.

Analys påvisade att barnet fick för hög dos och för snabbt på grund att bristande följsamhet till rutiner och brister i kommunikation mellan läkare och sjuksköterska.

Åtgärder riktas bland annat mot revision av beslutsstöd för läkemedelsordination i journalsystemet för att minska risken för förväxling av doser samt översyn av lokala läkemedelsrutiner.

Händelsen har medfört risk för allvarlig vårdskada och har därför anmälts till Inspektionen för vård och omsorg enligt Lex Maria.