K2026-4761
lex Maria rapport - Skada vid operation
2026-06-08
En patient genomgick planerad cancerkirurgi i buken. Ingreppet var komplicerat och lång operationstid förväntades. Patienten bedömdes ej ha kärlkirurgiska riskfaktorer före operationen och fick därför inte proppförebyggande behandling.
Vid operationsslut upptäcktes att en operationsduk saknades, duken återfanns men operationstiden förlängdes. När patienten väcktes hade hen svår smärta på grund av syrebrist i benet. Patienten opererades akut med kärlkirurgisk intervention men benet gick inte att rädda och patienten fick senare amputeras.
Analys påvisade att patienten fick en blodpropp under operationen, vilken troligtvis orsakades på grund av tryck från operationsinstrument. Den förlängda operationstiden kan också ha bidragit.
Åtgärder riktas bland annat mot revidering av rutin för samplanering av patienter med cancer och risk för kärlkomplikationer, checklista för kontroller vid långa ingrepp samt följsamhet till rutin för operationsavslut.
Händelsen har medfört allvarlig vårdskada och har därför anmälts till Inspektionen för vård och omsorg enligt Lex Maria.