K2026-4133
lex Maria rapport - Försenad behandling
2026-06-09
Ett barn förlöstes med sugklocka och var medtaget vid födelsen. Barnet fick syrgasbehandling och närmaste neonatalavdelning kontaktades per telefon för ställningstagande till kylbehandling. Rekommendationen blev fortsatt observation då jourhavande på neonatalavdelning uppfattade att barnet hade förbättrats. På grund av långsam återhämtning fördes barnet till neonatalavdelning efter 7 timmar och fortsatt utredning påvisade syrebristskador.
Analys visade att kommunikationen mellan jourer varit otydlig och att barnet sannolikt hade indikation för kylbehandling tidigare i vårdförloppet. Det går inte att säkerställa om annan handläggning påverkar prognosen för barnet.
Åtgärder riktas bland annat mot att införa strukturerad checklista för telefonkonsultation.
Händelsen har medfört risk för allvarlig vårdskada och har därför anmälts till Inspektionen för vård och omsorg enligt Lex Maria.