K2026-3062
lex Maria rapport - Felaktig dosering av läkemedel
2026-05-11
En patient med neurologisk sjukdom och kognitiv svíkt inkom till avdelningen för medicininställning. Patientens medicinering justerades med ökad dos vilket resulterade i försämring med förvirring. Efter utskrivning framkom att patienten i hemmet var ordinerad läkemedel i dospåsar via ett annat läkemedelsordinationssystem och att doserna vid inskrivning var lägre än de som fanns i sjukhusets läkemedelsmodul. Det resulterade i att patienten fick för hög dos av läkemedlet.
Analys påvisade brister i rutiner vid kontroll om patienter har dosdispenserade läkemedel.
Åtgärder riktas bland annat mot revidering av, och kontroll av följsamhet till rutiner vid läkemedelshantering
Händelsen har medfört risk för allvarlig vårdskada och har därför anmälts till Inspektionen för vård och omsorg enligt Lex Maria.