K2026-3054
lex Maria rapport - Skada vid fall
2026-06-26
En patient med demenssjukdom vårdades på grund av misstänkt infektion. Vid intagning gjordes sedvanliga riskbedömningar. Patienten var uppegående med full rörlighet och utan behov av hjälpmedel och bedömdes ha fallrisk på grund av kognitiv svikt och medicinering.
Patienten föll och slog i huvudet och ådrog sig traumatisk hjärnblödning.
Analys visade att fallriskåtgärder tex larmmatta , var föreskrivna men fanns ej när händelsen inträffade.
Åtgärder riktas bland annat mot utbildning och uppföljning för att säkerställa följsamhet till fallriskbedömningar.
Händelsen har medfört allvarlig vårdskada och har därför anmälts till Inspektionen för vård och omsorg enligt Lex Maria.