K2026-3456
lex Maria rapport - Risk för skada vid operation
2026-06-04
Ett barn genomgick en planerad operation. Under operationen låg patienten i ryggläge på ett värmetäcke. När operationen avslutades upptäcktes en hudskada vid ryggslutet och man upptäckte att värmetäcket hade varit felvänt.
Analys visade att värmetäcket som användes var en ersättningsprodukt då det ordinarie täcket var restnoterat. Manualen till produkten var otydlig.
Åtgärder riktas bland annat mot krav på tydliga manualer och bruksanvisningar vid inköp och upphandling samt samverkan med medicinsk teknik och inköpsavdelningen hur ersättningsprodukter introduceras.
Händelsen har medfört risk för allvarlig vårdskada och har därför anmälts till Inspektionen för vård och omsorg enligt Lex Maria.