K2026-3725

Nyhet 2026-05-12

2026-04-29

I samband med ett neurokirurgiskt ingrepp på en vuxen patient användes Mayfieldstöd för fixation av huvudet. Vid avveckling uppmärksammades att stödet monterats med fixationspiggar avsedda för barn. Inga komplikationer skedde och fixationen var stabil under ingreppet. Barnstift är dimentionerade för lägre belastning och tunnare skallben, vilket hade kunnat medföra allvarlig risk för patienten.

Analys påvisade att brister i kunskap om produkten och fixationspiggarnas utseende bidrog till förväxlingen.

Åtgärder riktas bland annat mot revidering av introduktionsprogram, checklistor och kontakt med leverantören.

Händelsen har medfört risk för allvarlig vårdskada och har därför anmälts till Inspektionen för vård och omsorg enligt Lex Maria.