K2026-3702
lex Maria rapport - Oväntat hjärtstopp postoperativt
2026-05-26
En patient vårdades efter en operation. Postoperativt dag 4 försämrades patienten med illamående, kräkningar och diarréer. Patientens vitalparametrar följdes med NEWS. Under följande natt var patienten orolig och fick blodig diarré samt stigande NEWS-värden. Patienten hittades medvetslös med hjärtstopp på morgonen. Hjärtlungräddning påbörjades men patientens liv kunde inte räddas.
Analys påvisade brister i följsamhet till rutiner vid NEWS-övervakning och kommunikationsbrister mellan medarbetare.
Åtgärder riktas bland annat mot att stärka patientsäkerhetskulturen i medarbetargruppen och införa beslutstöd för hantering av avvikande NEWS-värden.
Händelsen har medfört allvarlig vårdskada och har därför anmälts till Inspektionen för vård och omsorg enligt Lex Maria.