K2026-3701
lex Maria rapport - Felaktig dosering av läkemedel
2026-05-11
Patient med insulinbehandlad diabetes hade näring via intravenöst dropp efter bukkirurgi. När patientens beräknade energibehov bedömdes vara uppnått avvecklades näringsdroppet. Insulinordinationen var oförändrad och anpassad till näringsdroppet, vilket resulterade i flera blodsockerfall innan detta upptäcktes.
Analysen påvisar behov av ökad kunskap om insulinbehandling vid diabetes, osäkerhet kring när läkare skulle kontaktas samt variationer i dokumentation av fortsatt behandling med näringsdropp i daganteckningar.
Åtgärder riktas bland annat mot revidering av introduktionsprogram, utbildningsprogram och rutiner vid överrapportering
Händelsen har medfört risk för allvarlig vårdskada och har därför anmälts till Inspektionen för vård och omsorg enligt Lex Maria.