K2026-1172
lex Maria rapport - Felaktig läkemedelsadministration
2026-04-22
Ett barn som vårdades på avdelningen efter en operation hade infusionspump med opioidmedicin som smärtlindring. När läkemedlet iordningställdes skedde en förväxling i läkemedelstyrka vilket resulterade i att barnet fick för hög dos. Barnet blev andningspåverkat men återhämtade sig väl efter antidotbehandling och vård på högre vårdnivå.
Analys visade att avdelningen har potenta läkemedel som behöver spädas i flera steg för att få hanterbara volymer för en långsam administrering i central infart
Åtgärder riktas bland annat mot framtagande av enhetliga rutiner för spädning av läkemedel som iordningställs på liknande sätt. och att markera potenta läkemedel i läkemedelsmodulen.
Händelsen har medfört allvarlig vårdskada och har därför anmälts till Inspektionen för vård och omsorg enligt Lex Maria.