K2026-0999
lex Maria rapport - Felaktig dosering av läkemedel
2026-03-31
Ett nyfött barn erhöll en central dialyskateter på operation. Då dialyskatetern inte skulle användas omgående instillerades ett heparinlås för att motverka koagulation i katetern. Efter ingreppet blödde barnet mycket och provtagning visade avvikande koagulationsstatus. På grund av den fortgående blödningen behövde barnet tas tillbaka till operation för blodstillning.
Utredning visade att koncentrationen och volymen heparin som instillerats i den centrala dialyskatetern var högre än rutin, vilket resulterat i en överdosering.
Analysen visade bl.a. att det fanns olika rutiner för heparinisering av centrala infarter inom barnsjukhuset och att kommunikationen mellan vårdpersonalen var otydlig avseende koncentrationen av läkemedlet. Åtgärder riktas bland annat mot revidering och harmonisering av riktlinjer, förtydligande av checklista inför kirurgi samt teamträning och simulering.
Händelsen har medfört allvarlig vårdskada och har därför anmälts till Inspektionen för vård och omsorg enligt Lex Maria.