K2025-9134
lex Maria rapport - Skada i samband med förlossning
2026-02-24
En förstföderska genomgick i maj 2025 ett planerat kejsarsnitt på grund av förlossningsrädsla. Operationen inleddes efter att spinalbedövning lagts. Patienten hade innan operationen påbörjades upprepade gånger informerat anestesipersonalen om att bedövningen inte upplevdes som tillräcklig, men anestesiologen försäkrade att den fungerade. Patienten angav smärta i samband med att ingreppet startade, varpå operationen pausades och extra smärtstillande läkemedel gavs. Därefter slutfördes kejsarsnittet utan kirurgiska komplikationer och barnet mådde bra. Under operationen beskriver patienten att hon uppvisade tydliga tecken på intensiv smärta men uttryckte inte detta verbalt under ingreppet. Narkosläkaren som hade kontakt med patienten under ingreppet uppfattade inte att smärtan var så svår.
Analys visade att kommunikationen med patienten före och under ingreppet var suboptimal. Patientens rädsla för att fördröja ingreppet kan ha påverkat teamets uppfattning om hur uttalad smärta patienten hade. Åtgärder riktas bland annat mot revidering av checklista vid kejsarsnitt för att förbättra utvärdering av anlagd spinalbedövning.
Händelsen har medfört allvarlig vårdskada och har därför anmälts till Inspektionen för vård och omsorg enligt Lex Maria.