K2026-0506

Nyhet 2026-02-05

2026-02-04

En kvinna inkom till förlossningen på grund av för tidig vattenavgång i v35. Graviditeten hade varit normal men kvinnan hade tidigt under graviditeten haft positiv urinodling (streptokocker, GBS). Patienten efterfrågade antibiotikaprofylax men fick besked att det inte behövdes.

Först under tredje vårddygnet fick patienten perorala antibiotika och under det fjärde vårddygnet kom förlossningen igång och då gavs intravenös antibiotikaprofylax (i överenstämmelse med regional riktlinje). Förlossning avslutades med kejsarsnitt. Efter förlossningen utvecklade patienten en infektion i livmodern, odling påvisade GBS och patienten fick antibiotikabehandling. Barnet mådde bra och utvecklade inte någon GBS infektion.

Analys visade att patienten enligt regional riktlinje skulle fått antibiotika vid inkomsten då hon i tidig graviditet haft GBS i urinodling (detta ges för att skydda barnet mot GBS). Nu fördröjdes behandlingen vilket medförde en risk för barnet.

Händelseanalys har identifierat att åtgärder behövs för att säkerställa att uppdateringar/förändringar av riktlinjer blir tydligt kända hos medarbetarna.

Händelsen har medfört risk för allvarlig vårdskada och har därför anmälts till Inspektionen för vård och omsorg enligt Lex Maria.