K2025-7570
lex Maria rapport - Prematur förlossning
2025-11-16
En kvinna med kronisk njursvikt och bloddialys följdes vid specialistmödravården under sin första graviditet. I vecka 25 inkom patienten till förlossningen på grund av brunaktig flytning och molande smärta. Undersökning av patient och barn var invändningsfri utan tecken på att förlossningen var på gång. Patienten fick återgå till hemmet. På kvällen föddes barnet i hemmet. Patient och barn fördes med helikopter till sjukhuset och barnet togs om hand av neoteam. Barnet fick sedvanlig neonatalvård. Patienten fick i efterförloppet en krisreaktion som krävde psykiatrisk vård.
Analys påvisade brister i kommunikationen med patienten som resulterade i en ofullständig helhetsbild exempelvis kvinnans beskrivning av värkar och avståndet till hemmet. En hög belastning på förlossningen kan ha bidragit. Den prematura förlossningen kunde troligen ej förhindrats men med en annan bedömning hade förlossningen troligen kunnat ske på sjukhus vilket är av stor vikt för ett prematurfött barn. Dessutom hade troligen sjukhusupplevelsen blivit mindre traumatisk.
Åtgärder riktas mot bemanningsplanering.
Händelsen har medfört risk för allvarlig vårdskada och har därför anmälts till Inspektionen för vård och omsorg enligt Lex Maria.