Njursvikt och antikoagulantia

Blödningsrisken ökar vid nedsatt njurfunktion och är påtagligt hög vid eGFR <15ml/min och dialysbehandling. Samtliga DOAC är beroende av njurfunktion för sin eliminering varav dabigatran (Pradaxa) är mest känsligt för nedsatt njurfunktion. Njurarnas filtrationsförmåga beräknas alltid före insättning av DOAC och följs regelbundet under behandling. Endast undantagsvis tas dalvärde hos patient med njursvikt om man misstänker att DOAC ackumuleras.

Vid lätt sänkt njurfunktion kan DOAC användas med ordinarie dosering. Vid måttlig nedsättning (eGFR <50 ml/min) kan dosreduktion var aktuell för respektive preparat och indikation, förmaksflimmer och venös tromboembolism. Pradaxa® är kontraindicerat vid allvarligt nedsatt njurfunktion, eGFR <30 ml/min, emedan Xa-hämmarna (Eliquis®, Xarelto® och Lixiana®) kan fortsatt användas med försiktighet ned till eGFR <15 ml/min. Warfarin är ännu det enda OAC som rekommenderas vid eGFR <15 ml/min.

För patienter med förmaksflimmer och njurfunktion i slutstadium, eGFR <15 ml/min, är det ännu inte fastställt att nyttan med OAC överväger den höga blödningsrisken. Behandlingsbeslut får ske utifrån var enskild patients risk/nytta. Observationsstudier på förmaksflimmer och avancerad njursvikt/dialys har visat lägre risk för blödning med DOAC (framför allt Eliquis®) jämfört med warfarin men ingen skillnad avseende strokerisk. Större RCT krävs för att säkerställa både effekt och säkerhet innan DOAC kan rekommenderas. Trots detta används Eliquis® enligt riktlinjer vid hemodilays i USA och centra i Europa förskriver dosreducerat Eliquis® eller Xarelto® utanför indikation till välinformerade dialyspatienter med hög strokerisk.

Referenser:

Direct Oral Anticoagulants Versus Warfarin Across the Spectrum of Kidney Function: Patient-Level Network Meta-Analyses From COMBINE AF. Circulation. 2023.

Anticoagulation management in haemodialysis patients with atrial fibrillation: evidence and opinion. Nephrol Dial Transplant. 2022

Direct oral anticoagulants versus warfarin in patients with non-valvular atrial fibrillation and CKD G3-G5D. Clin Kidney J. 2023

Ge LMH 1 gång/dygn och dosreducera enligt nedan:

• Fragmin®: dosreduktion med 30–50 % vid e-GFR mindre än 30
• Innohep®: dosreduktion med 30–50 % vid e-GFR mindre än 20

Referens:

Praxis och Internetmedicin Lågmolekylära hepariner

Det finns vissa patientgrupper och kliniska situationer vilka behöver monitorernas med anti-Faktor Xa (aFXa)-nivå i plasma som mått på LM-effekt. Detta gäller bl. a. barn, gravida och svår njursvikt.
Prov tas direkt före nästa dos, s.k. dalvärde. Hos framförallt gravida brukar även prov tas 3 timmar efter given dos, s.k. toppvärde

 
                                Dalvärde (kIE/L)          Toppvärde (kIE/L) 
Profylax                     <0,1–0,3                    0,3–0,5
Behandlingsdos          0,2–0,6                      0,6–1,2

Referens:

Praxis och Internetmedicin Lågmolekylära hepariner