DOAK
Hur behandlar jag förmaksflimmer vid cancer?
I nuläget finns inga specifika riktlinjer gällande strokeprevention hos patienter med aktiv cancer och förmaksflimmer, men sannolikt är denna patientgrupp underbehandlad. Observationella studier har visat att cancerpatienter har samma nytta av DOAK i att förhindra stroke som patienter utan cancer men att DOAK medför högre risk för icke-fatala blödningar hos cancersjuka.
I klinisk praxis är det vanligt att man vid hög blödningsrisk skiftar från DOAK till LMH, men det finns inga RCT som visar att LMH förebygger stroke hos patienter med FF. Även om bevisgraden är lägre, finns numer en mindre retrospektiv studie på cancersjuka med FF som visat att LMH i fulldos (behandlingsdos vid VTE) gav sämre skydd mot stroke i jämförelse med DOAK men ingen skillnad sågs avseende blödningsrisk.
DOAK rekommenderas i första hand vid förmaksflimmer och aktiv cancer. Särskild hänsyn bör tas till läkemedelsinteraktioner, njurfunktion och trombocytnivå. V.g. se separata FAQ. Vid högre blödningsrisk, överväg fulldosbehandling med LMH i stället för DOAK.
/220920 v2
Referenser:
Hur behandlar jag cancerassocierad VTE (CAT) inklusive accessrelaterad trombos?
Patienter med CAT behandlas i första hand med DOAK; Eliquis®, Lixiana® eller Xarelto®. Det finns situationer där LMH kan vara att föredra, framförallt vid planerade interventioner eller andra orsaker till hög blödningsrisk, mycket låg kroppsvikt (<40 kg), läkemedelsinteraktioner eller nedsatt njurfunktion (eGFR <30 ml/min). Interaktioner förkommer mellan antitumorala läkemedel och DOAK, varav en del ännu inte finns angivna i FASS (Interaktionstabell, RCC).
Patienter med intraluminal tumör i urogenital eller gastrointestinal slemhinna samt de med primär hjärntumör eller hjärnmetastaser har en högre blödningsrisk vid användning av antikoagulation jämfört med övriga cancerpatienter. En individuell bedömning av preparatval behöver därför göras. Förutom tumörlokalisation finns andra orsaker till hög blödningsrisk som behöver beaktas, t.ex. hög ålder, trombocytnivå och tidigare blödningar.
Behandlingstiden med antikoagulantia är 6 månader vid CAT och kan behöva förlängas vid fortsatt cancersjukdom, pågående behandling och/eller andra kvarstående riskfaktorer för VTE. Hos de patienter som har kvarvarande indikation för behandling med antikoagulantia kan ställningstagande till dosreducering göras efter 6 månaders behandling, trombosrisken har visats vara likvärdig men blödningsrisken lägre med en reducerad dos Eliquis® (2,5 mg x 2) jämfört med fortsatt behandlingsdos (5 mg x 2).
Vid infartsrelaterad DVT är behandlingstiden alltid minst tre månader med antikoagulantia. En fungerande infart behöver inte avlägsnas, men patienten måste behandlas med antikoagulation så länge infarten sitter kvar samt en vecka efter att den har tagit bort. För patienter vars infart skall tas bort saknas tydliga riktlinjer avseende om och hur länge patienten först behöver behandlas innan infarten avlägsnas. Ibland är 5-7 dagars behandling före extraktion motiverat för stabilisering av uppkommen trombos.
Vid ny trombos eller trombospåbyggnad trots behandlingsdos DOAK ska LMH ersätta som antikoagulantia. Om patient redan behandlas med LMH, höjs dosen temporärt (ofta under en månads tid) med 25–40 %. Fördela dosering till två gånger per dag vid supraterapeutiska doser.
Referenser
4. Regionala cancercentrum i samverkan. Nationellt vårdprogram akut onkologi; version 1.2. 2023
Vad finns det för interaktioner med DOAK?
Det finns flera LM, naturläkemedel och kosttillskott som kan integrera med DOAK och ge upphov till kliniska symptom. Bland dessa LM finner man antiepileptika, antiarytmika, antibiotika, antimykotika, proteashämmare och cytostatika, kända för att interagera med transportproteinet P-gp och leverenzymet CYP3A4 varav koncentrationen av DOAK kan öka eller minska. Alla LM-interaktioner är ännu inte kartlagda med DOAK och finns därför inte nämnda i FASS.
Om en patient som behandlas med DOAK får kliniska blödningssymtom eller behandlingssvikt med nya tromboser efter insättning av ett nytt LM bör interaktion övervägas.
Förslag till åtgärd vid risk för klinisk relevant interaktion med DOAK:
- Ompröva indikationen för det interagerande LM eller välj ett annat preparat
- Ersätt DOAK med LMH vid begränsad behandlingstid med känt interagerande LM
- Undersöka om patient har en tillfredställande nivå av DOAK i blodet*. Detta görs endast i undantagsfall, och inte vedertaget då terapeutiskt fönster är vida för DOAK-koncentration i blodet.
*DOAK-koncentration tas som dalvärde (före nästa dos) 4–5 dagar efter nyinsatt LM och upprepas efter en månad
Referenser:
Vid vilken DOAK-koncentration kan man operera?
Rutinmässigt rekommenderats inte att man kontroller läkemedelskoncentration av DOAK före operation. Om operation är akut och man inte vet säkert när patient tog senaste dos, kan man på vissa sjukhus mäta LM-aktivitet som är korrelerad till koncentration.
Nivåer mindre än 10–20 µg/L rekommenderas för kirurgi.
Referens:
Janusinfo Orala antitrombotiska läkemedel vid blödning och inför kirurgi
Kan DOAK användas vid njursvikt?
Blödningsrisken ökar vid nedsatt njurfunktion och är påtagligt hög vid eGFR <15ml/min och dialysbehandling. Samtliga DOAK är beroende av njurfunktion för sin eliminering varav dabigatran (Pradaxa) är mest känsligt för nedsatt njurfunktion. Njurarnas filtrationsförmåga beräknas alltid före insättning av DOAK och följs regelbundet under behandling. Endast undantagsvis tas dalvärde hos patient med njursvikt om man misstänker att DOAK ackumuleras.
Vid lätt sänkt njurfunktion kan DOAK användas med ordinarie dosering. Vid måttlig nedsättning (eGFR <50 ml/min) kan dosreduktion var aktuell för respektive preparat och indikation, förmaksflimmer och venös tromboembolism. Pradaxa® är kontraindicerat vid allvarligt nedsatt njurfunktion, eGFR <30 ml/min, emedan Xa-hämmarna (Eliquis®, Xarelto® och Lixiana®) kan fortsatt användas med försiktighet ned till eGFR <15 ml/min. Warfarin är ännu det enda OAC som rekommenderas vid eGFR <15 ml/min.
För patienter med förmaksflimmer och njurfunktion i slutstadium, eGFR <15 ml/min, är det ännu inte fastställt att nyttan med OAC överväger den höga blödningsrisken. Behandlingsbeslut får ske utifrån var enskild patients risk/nytta. Observationsstudier på förmaksflimmer och avancerad njursvikt/dialys har visat lägre risk för blödning med DOAK (framför allt Eliquis®) jämfört med warfarin men ingen skillnad avseende strokerisk. Större RCT krävs för att säkerställa både effekt och säkerhet innan DOAK kan rekommenderas. Trots detta används Eliquis® enligt riktlinjer vid hemodilays i USA och centra i Europa förskriver dosreducerat Eliquis® eller Xarelto® utanför indikation till välinformerade dialyspatienter med hög strokerisk.
Referenser:
När kan antikoagulation återinsättas efter en operation?
DOAK, warfarin eller trombocythämmare kan vanligen återinsättas 12–72 timmar postoperativt. Ansvarig kliniker behöver ta ställning till när kirurgiskt hemostas föreligger postoperativt. För OAC ska EDA-kateter och dylikt vara avlägsnad och tarmen kommit igång. Fram till återinsättning av DOAK kan profylaxdos av LMH ges. Notera att högre doser av LMH ges vid mekanisk hjärtklaff.
Referens:
Janusinfo antitrombotiska läkemedel vid blödning och inför kirurgi
Vid vilka trombocytnivåer bör antikoagulantia dosreduceras?
OAC kan ges ner till TPK 50 x 109/L om inga blödningssymtom finns. Vid TPK under 50 x 109/L bör dessa seponeras då det inte går att styra doserna dag för dag.
Fulldos LMH kan ges ner till trombocytnivåer (TPK) 50 x 109/L om patienten inte har symtom på blödning. Dosreducering till 50% rekommenderas när TPK 25–50 x 109/L, och uppehåll om TPK går under 25 x 109/L.
I specialfall kan låga doser av LMH ges även vid lägre nivå, men bör då noggrant övervägas.
Heparin-inducerad trombocytopeni (HIT), ett potentiellt livshotande trombotiskt tillstånd bör övervägas vid hastigt sjunkande TPK utan säker annan förklaring och samtidig behandling med LMH eller heparin.
Om patienten står på kombinerad behandling med antikoagulation och trombocythämmande får dessa nivåer tas med försiktighet, blödningssymtom kan uppkomma vid TPK över 50 x 109/L.
Detsamma gäller patienter med njurfunktionsnedsättning, då LMH och DOAK är njurfunktionsberoende.
Referenser:
Hur reverserar man direktverkande perorala antikoagulantia, DOAK?
DOAK har relativt kort halveringstid (ca 12 timmar) varför man oftast vid mindre allvarliga blödningar endast kan pausa läkemedlet och vänta tills koncentrationerna sjunker spontant. Vid njursvikt förlängs halveringstiden, särskilt för dabigatran.
Vid allvarliga blödningar eller behov av akut kirurgi kan reversering av läkemedlen vara aktuellt. Mindre än 24 timmar sedan senaste tablettintag och/eller njursvikt talar för reversering. Aktivt kol kan ges om DOAK intagits inom två timmar.
Koncentrationsbestämning av DOAK har begränsat värde i de flesta akuta situationer men kan ha ett värde som uppföljning och i mindre akuta situationer. Generellt så talar koncentrationer under 20ng/l för låg aktivitet av läkemedlet.
Trombinhämmare: Dabigatran (Pradaxa): Den specifika antidoten idarucizimab (Praxbind) verkar momentant, dosen är 5 g idarucizumab (2 injektionsflaskor med 2,5 g/50 ml). En mindre andel patienter kan återfå koncentrationer av dabigatran och behöva en upprepad dos 5mg idarucizumab, särskilt vid nedsatt njurfunktion och höga plasmakoncentrationer av dabigatran. Följ upp behandlingen under det närmaste dygnet med bestämning av plasmakoncentration och koagulationsstatus. Om idarucizumab inte finns tillgänglig, reversera med PCC på samma sätt som för Xa-hämmarna.
Xa-hämmare: Apixaban (Eliquis), endoxaban (Lixiana) och rivaroxaban (Xarelto): Den direktverkande antidoten Andexanet alfta (Ondexxya) reverserar effekten av Xa hämmarna, men den är ännu inte upphandlat i Sverige (2021).
I klinisk praxis används protrombinkomplexkoncentrat, PCC (Ocplex eller Confidex).
Dos: Om < 15 timmar sedan tablettintag ges 2000 IE PCC i.v. Om 15–24 timmar sedan tablettintaget ges 1500 IE iv. Vid vikt under 60 kg anpassas dosen till PCC 30 E/kg respektive 20 E/kg.
Behandling med PCC kan behöva upprepas vid fortsatt blödning, ge då 500–1000 IE. Försiktighet bör iakttas då PCC kan vara protrombotiskt. Följ upp behandlingen under det närmaste dygnet med bestämning av läkemedelskoncentration och koagulationsstatus.
Referenser:
Kan man använda DOAK vid extrem fetma?
Även om det fortsatt saknas stora RCT för dosering av DOAK till patienter med extrem fetma, BMI > 40 kg/m2 eller vikt > 120 kg, visar allt fler systematiska reviews och meta-analyser på att DOAK i standarddosering är lika säkert och effektivt som Warfarin hos dessa patienter både vad gäller behandling av VTE och som strokeprofylax vid förmaksflimmer.
Vid behandling av akut VTE finns internationella riktlinjer som rekommenderar behandling med standarddos för Eliquis® och Xarelto® oberoende högt BMI eller vikt. Evidensläget är ännu otillräckligt för att använda andra DOAK. Då det finns risk för minskat upptag för patienter som genomgått överviktskirurgi ska DOAK avstås de första fyra veckorna efter operation men kan bli aktuellt i senare skede.
Motsvarande riktlinjer för emboliprofylax vid förmaksflimmer menar att samtliga DOAK kan användas vid BMI 40–50 kg/m2 även om tillgängliga data är mindre säker. Vid BMI över 50 kg/m2 bör man följa läkemedelskoncentration i blodet eller överväga byte till Warfarin.
Rutinmässig mätning av DOAK-koncentration rekommenderas inte men kan vara ett komplement till den kliniska avvägningen hos patienter t.ex. patienter som genomgått överviktskirurgi och bör mätas vid behandlingssvikt. Vid lägre koncentration än förväntat ska inte standarddosering av DOAK. överstigas utan man bör då överväga byte till Warfarin eller LMH.