DOAC
Hur behandlar jag förmaksflimmer vid cancer?
I nuläget finns inga specifika riktlinjer gällande strokeprevention hos patienter med aktiv cancer och förmaksflimmer, men sannolikt är denna patientgrupp underbehandlad. Observationella studier har visat att cancerpatienter har samma nytta av DOAC i att förhindra stroke som patienter utan cancer men att DOAC medför högre risk för icke-fatala blödningar hos cancersjuka.
I klinisk praxis är det vanligt att man vid hög blödningsrisk skiftar från DOAC till LMH, men det finns inga RCT som visar att LMH förebygger stroke hos patienter med FF. Även om bevisgraden är lägre, finns numer en mindre retrospektiv studie på cancersjuka med FF som visat att LMH i fulldos (behandlingsdos vid VTE) gav sämre skydd mot stroke i jämförelse med DOAC men ingen skillnad sågs avseende blödningsrisk.
DOAC rekommenderas i första hand vid förmaksflimmer och aktiv cancer. Särskild hänsyn bör tas till läkemedelsinteraktioner, njurfunktion och trombocytnivå. V.g. se separata FAQ. Vid högre blödningsrisk, överväg fulldosbehandling med LMH i stället för DOAC.
/220920 v2
Referenser:
Hur behandlar jag cancerassocierad VTE (CAT)?
Patienter med CAT kan behandlas med LMH; Fragmin® och Innohep® eller DOAC; Eliquis®, Lixiana® och Xarelto®. Senaste årens publicerade RCTer har visat likvärdig effekt att förebygga återfall i tromboser under behandling men det finns situationer där LMH kan vara att föredra pga. blödningsrisk, läkemedelsinteraktioner eller nedsatt njurfunktion.
I ett par av RCTerna förekom fler blödningar på DOAC jämfört med LMH från magtarmslemhinna och urogenialt varför man böra vara försiktig med DOAC om tumörer utgår därifrån. När det gäller patienter med hjärntumörer (primära och metastaserade) har man i studier däremot inte funnit fler hjärnblödningar på Eliquis® jämfört med LMH. Då dessa studier var observationella får man tolka resultaten med viss försiktighet.
Vid val av DOAC ska men vara uppmärksam på att flera LM-interaktioner förkommer med cytostatika där en del ännu inte finns angivna i FASS, dessutom är DOAC kontraindicerade vid grav njurfunktionsnedsättning och trombocytopeni. (vg. se separat FAQ).
Behandlingstiden med antikoagulation är oftast 6 månader men kan behöva förlängas vid kronisk cancersjukdom. Inte alla med kronisk cancer behöver tillsvidare behandling utan värderas bl.a. utefter hur stor VTE som patient drabbats av och om patient hade flera utlösande faktorer än cancer (t.ex. efter operation, infektion och cytostatika).
Vid ny trombos eller trombospåbyggnad trots behandlingsdos DOAC ska detta avslutas och bytas till LMH. Om patient redan behandlas med LMH, höjs dosen temporärt (ofta under en månads tid) med 25–40 %. Fördela dosering till två gånger per dag vid supraterapeutiska doser.
Referenser:
Koagulations PM/Riktlinjer (vuxen): Venös trombos Cancer – Antikoagulantiabehandling
Vad finns det för interaktioner med DOAC?
Det finns flera LM, naturläkemedel och kosttillskott som kan integrera med DOAC och ge upphov till kliniska symptom. Bland dessa LM finner man antiepileptika, antiarytmika, antibiotika, antimykotika, proteashämmare och cytostatika, kända för att interagera med transportproteinet P-gp och leverenzymet CYP3A4 varav koncentrationen av DOAC kan öka eller minska. Alla LM-interaktioner är ännu inte kartlagda med DOAC och finns därför inte nämnda i FASS.
Om en patient som behandlas med DOAK får kliniska blödningssymtom eller behandlingssvikt med nya tromboser efter insättning av ett nytt LM bör interaktion övervägas.
Förslag till åtgärd vid risk för klinisk relevant interaktion med DOAC:
- Ompröva indikationen för det interagerande LM eller välj ett annat preparat
- Ersätt DOAC med LMH vid begränsad behandlingstid med känt interagerande LM
- Undersöka om patient har en tillfredställande nivå av DOAK i blodet*. Detta görs endast i undantagsfall, och inte vedertaget då terapeutiskt fönster är vida för DOAC-koncentration i blodet.
*DOAC-koncentration tas som dalvärde (före nästa dos) 4–5 dagar efter nyinsatt LM och upprepas efter en månad
Referenser:
Vid vilken DOAC-koncentration kan man operera?
Rutinmässigt rekommenderats inte att man kontroller läkemedelskoncentration av DOAC före operation. Om operation är akut och man inte vet säkert när patient tog senaste dos, kan man på vissa sjukhus mäta LM-aktivitet som är korrelerad till koncentration.
Nivåer mindre än 10–20 µg/L rekommenderas för kirurgi.
Referens:
Janusinfo Orala antitrombotiska läkemedel vid blödning och inför kirurgi
Kan DOAC användas vid njursvikt?
Blödningsrisken ökar vid nedsatt njurfunktion och är påtagligt hög vid eGFR <15ml/min och dialysbehandling. Samtliga DOAC är beroende av njurfunktion för sin eliminering varav dabigatran (Pradaxa) är mest känsligt för nedsatt njurfunktion. Njurarnas filtrationsförmåga beräknas alltid före insättning av DOAC och följs regelbundet under behandling. Endast undantagsvis tas dalvärde hos patient med njursvikt om man misstänker att DOAC ackumuleras.
Vid lätt sänkt njurfunktion kan DOAC användas med ordinarie dosering. Vid måttlig nedsättning (eGFR <50 ml/min) kan dosreduktion var aktuell för respektive preparat och indikation, förmaksflimmer och venös tromboembolism. Pradaxa® är kontraindicerat vid allvarligt nedsatt njurfunktion, eGFR <30 ml/min, emedan Xa-hämmarna (Eliquis®, Xarelto® och Lixiana®) kan fortsatt användas med försiktighet ned till eGFR <15 ml/min. Warfarin är ännu det enda OAC som rekommenderas vid eGFR <15 ml/min.
För patienter med förmaksflimmer och njurfunktion i slutstadium, eGFR <15 ml/min, är det ännu inte fastställt att nyttan med OAC överväger den höga blödningsrisken. Behandlingsbeslut får ske utifrån var enskild patients risk/nytta. Observationsstudier på förmaksflimmer och avancerad njursvikt/dialys har visat lägre risk för blödning med DOAC (framför allt Eliquis®) jämfört med warfarin men ingen skillnad avseende strokerisk. Större RCT krävs för att säkerställa både effekt och säkerhet innan DOAC kan rekommenderas. Trots detta används Eliquis® enligt riktlinjer vid hemodilays i USA och centra i Europa förskriver dosreducerat Eliquis® eller Xarelto® utanför indikation till välinformerade dialyspatienter med hög strokerisk.
Referenser:
När kan antikoagulation återinsättas efter en operation?
DOAK, warfarin eller trombocythämmare kan vanligen återinsättas 12–72 timmar postoperativt. Ansvarig kliniker behöver ta ställning till när kirurgiskt hemostas föreligger postoperativt. För OAC ska EDA-kateter och dylikt vara avlägsnad och tarmen kommit igång. Fram till återinsättning av DOAK kan profylaxdos av LMH ges. Notera att högre doser av LMH ges vid mekanisk hjärtklaff.
Referens:
Janusinfo antitrombotiska läkemedel vid blödning och inför kirurgi
Vid vilka trombocytnivåer bör antikoagulantia dosreduceras?
OAC kan ges ner till TPK 50 x 109/L om inga blödningssymtom finns. Vid TPK under 50 x 109/L bör dessa seponeras då det inte går att styra doserna dag för dag.
Fulldos LMH kan ges ner till trombocytnivåer (TPK) 50 x 109/L om patienten inte har symtom på blödning. Dosreducering till 50% rekommenderas när TPK 25–50 x 109/L, och uppehåll om TPK går under 25 x 109/L.
I specialfall kan låga doser av LMH ges även vid lägre nivå, men bör då noggrant övervägas.
Heparin-inducerad trombocytopeni (HIT), ett potentiellt livshotande trombotiskt tillstånd bör övervägas vid hastigt sjunkande TPK utan säker annan förklaring och samtidig behandling med LMH eller heparin.
Om patienten står på kombinerad behandling med antikoagulation och trombocythämmande får dessa nivåer tas med försiktighet, blödningssymtom kan uppkomma vid TPK över 50 x 109/L.
Detsamma gäller patienter med njurfunktionsnedsättning, då LMH och DOAC är njurfunktionsberoende.
Referenser:
Hur reverserar man direktverkande perorala antikoagulantia, DOAC?
DOAC har relativt kort halveringstid (ca 12 timmar) varför man oftast vid mindre allvarliga blödningar endast kan pausa läkemedlet och vänta tills koncentrationerna sjunker spontant. Vid njursvikt förlängs halveringstiden, särskilt för dabigatran.
Vid allvarliga blödningar eller behov av akut kirurgi kan reversering av läkemedlen vara aktuellt. Mindre än 24 timmar sedan senaste tablettintag och/eller njursvikt talar för reversering. Aktivt kol kan ges om DOAC intagits inom två timmar.
Koncentrationsbestämning av DOAC har begränsat värde i de flesta akuta situationer men kan ha ett värde som uppföljning och i mindre akuta situationer. Generellt så talar koncentrationer under 20ng/l för låg aktivitet av läkemedlet.
Trombinhämmare: Dabigatran (Pradaxa): Den specifika antidoten idarucizimab (Praxbind) verkar momentant, dosen är 5 g idarucizumab (2 injektionsflaskor med 2,5 g/50 ml). En mindre andel patienter kan återfå koncentrationer av dabigatran och behöva en upprepad dos 5mg idarucizumab, särskilt vid nedsatt njurfunktion och höga plasmakoncentrationer av dabigatran. Följ upp behandlingen under det närmaste dygnet med bestämning av plasmakoncentration och koagulationsstatus. Om idarucizumab inte finns tillgänglig, reversera med PCC på samma sätt som för Xa-hämmarna.
Xa-hämmare: Apixaban (Eliquis), endoxaban (Lixiana) och rivaroxaban (Xarelto): Den direktverkande antidoten Andexanet alfta (Ondexxya) reverserar effekten av Xa hämmarna, men den är ännu inte upphandlat i Sverige (2021).
I klinisk praxis används protrombinkomplexkoncentrat, PCC (Ocplex eller Confidex).
Dos: Om < 15 timmar sedan tablettintag ges 2000 IE PCC i.v. Om 15–24 timmar sedan tablettintaget ges 1500 IE iv. Vid vikt under 60 kg anpassas dosen till PCC 30 E/kg respektive 20 E/kg.
Behandling med PCC kan behöva upprepas vid fortsatt blödning, ge då 500–1000 IE. Försiktighet bör iakttas då PCC kan vara protrombotiskt. Följ upp behandlingen under det närmaste dygnet med bestämning av läkemedelskoncentration och koagulationsstatus.
Referenser:
Kan man använda DOAC vid extrem fetma?
Även om det fortsatt saknas stora RCT för dosering av DOAC till patienter med extrem fetma, BMI > 40 kg/m2 eller vikt > 120 kg, visar allt fler systematiska reviews och meta-analyser på att DOAK i standarddosering är lika säkert och effektivt som Warfarin hos dessa patienter både vad gäller behandling av VTE och som strokeprofylax vid förmaksflimmer.
Vid behandling av akut VTE finns internationella riktlinjer som rekommenderar behandling med standarddos för Eliquis® och Xarelto® oberoende högt BMI eller vikt. Evidensläget är ännu otillräckligt för att använda andra DOAC. Då det finns risk för minskat upptag för patienter som genomgått överviktskirurgi ska DOAK avstås de första fyra veckorna efter operation men kan bli aktuellt i senare skede.
Motsvarande riktlinjer för emboliprofylax vid förmaksflimmer menar att samtliga DOAC kan användas vid BMI 40–50 kg/m2 även om tillgängliga data är mindre säker. Vid BMI över 50 kg/m2 bör man följa läkemedelskoncentration i blodet eller överväga byte till Warfarin.
Rutinmässig mätning av DOAC-koncentration rekommenderas inte men kan vara ett komplement till den kliniska avvägningen hos patienter t.ex. patienter som genomgått överviktskirurgi och bör mätas vid behandlingssvikt. Vid lägre koncentration än förväntat ska inte standarddosering av DOAC. överstigas utan man bör då överväga byte till Warfarin eller LMH.