Covid-19; koagulopati, antikoagulantia, vaccinbiverkan TTS etc
Trombosbenägenhet vid covid-19
Patienter med covid-19 har på grund av tromboinflammation ökad risk för trombos särskilt lungemboli. Antikoagulation har kopplats till förbättrad överlevnad och minskad trombosrisk och nedan PM och dosregim har använts sedan tidigt under pandemin.
Metaanalys av tre nya RCT studier har påvisat ökad överlevnad hos icke-IVA-vårdade med covid-19 vid behandlingsdos, jämfört med profylaxdos, av LMWH. Hos IVA-vårdade sågs ingen ökad effekt på överlevnad av behandlingsdos, däremot fler blödningar. Detta har inneburit att vissa center/länder har uppdaterat sina riktlinjer baserat på dessa data. Resultat inväntas från RCT för intermediärdos jämfört med profylaxdos vid sjukhusvård av covid-19. Uppdaterade svenska riktlinjer (SSTH) beräknas i början av 2022, i väntan på dessa kan behandlingsdos med LMWH övervägas till selekterade icke-kritiskt sjuka patienter med syrgasbehandling via lågflödessystem, utan ökad blödningsrisk.
Det finns stöd för att ge DOAK upp till 4 veckor efter utskrivning för att minska trombosrisken.
1.1 Sjukhusvård:
Trombosprofylax rekommenderas till alla vuxna patienter som sjukhusvårdas pga Covid -19. För preparatval och dosering v.g. se:
PM Trombosprofylax och trombosbehandling vid Covid-19
PM Trombosprofylax vid covid-19 hos gravid
PM Utskrivning av patient som drabbats av venös tromboembolism (VTE) eller fått trombosprofylax under vårdtid pga covid-19
PM Heparininfusion vid venös troboembolism hos vuxna, riktlinje
För covid-positiva patienter som sjukhusvårdas av annan orsak än covid gäller sedvanliga riktlinjer för trombosprofylax.
1.2 Trombofili*:
Trombosprofylax rekommenderas till patienter med känd trombofili vid covid-19 symtom även om de inte behöver sjukhusvård (DOAK i profylaxdos t.ex. T.Eliquis® 2,5 mg x2 alt LMH i dosering enl punkt A i PM Trombosprofylax och trombosbehandling vid Covid-19.
1.3. Annan riskfaktor för venös trombos
Trombosprofylax kan övervägas till patienter med bakomliggande riskfaktor för venös trombos (tex. tidigare trombos, cancer, övervikt (BMI över 30) etc.) som är sängliggande större delen av dagen och/eller har verifierad pneumoni pga. Covid-19, även om sjukhusvård inte krävs.
Ansvarig läkare tar ställning till om trombosprofylax ska ges baserat på individuell bedömning av risk mot nytta med trombosprofylax. I första hand rekommenderas i så fall DOAK i profylaxdos i fyra veckor t.ex. T.Eliquis® 2,5mg x2 alt. LMH i dosering enligt punkt A i PM Trombosprofylax och trombosbehandling vid Covid-19.
Prehospitala teamet i Stockholm driver en studie om DOAK i hemmet för dessa riskpatienter:
Länk till Prehospitala teamet i Stockholm, riktlinjer för insättning av DOAK i hemmet. Kvalitetssäkringsdokument för insättning av Eliquis® vid covid-19
Det finns idag inget stöd för att allmänt rekommendera trombosprofylax till patienter med covid-19 som inte är i behov av sjukvård och som saknar riskfaktorer för VTE. Icke farmakologiska råd såsom att beakta vätskeintag, fysisk aktivitet och att använda stödstumpor kan dock ges. https://www.1177.se/Vasternorrland/sjukdomar--besvar/hjarta-och-blodkarl/blodkarl/blodpropp-i-benet/#section-12807
1.4. Barn och ungdomar:
• Ungdomar över 15 år som sjukhusvårdas på indikation akut covid-19 rekommenderas trombosprofylax enl. vuxen PM Trombosprofylax och trombosbehandling vid Covid-19
• Barn under 15 år som sjukhusvårdas pga akut covid-19 i svår form och /eller haft trombos tidigare rekommenderas trombosprofylax med LMH t.ex. Fragmin® 75-100E/kgx1. Kontakta Barnkoagulationskonsult för avstämning (tel. 08-51772555).
•Barn med trombofili* kan behöva trombosprofylax vid covid-19, samråd med Barnkoagulationskonsult.
• Barn med hyperinflammation associerad med Covid 19 (MIS-C) rekommenderas
Fragmin® 75 E/kgx1 (om TPK >75, fibrinogen > 2,0 och inga blödningssymtom).
Om d-dimer > 3,0 + fibrinogen > 5 samråd med barnkoagulationskonsult eller koagulationsjour ( överväg Fragmin® 50E/kg x2).
Behandling med Fragmin ges tills dess att koagulationsstatus har normaliserats. Avstämning med barnkoagulationskonsult rekommenderas vid behov samt vid utskrivning från sjukhus.
För ställningstagande till Trombylbehandling hänvisas till barnkardiologkonsult.
200612_Onepager_HYPERINFLAMMATION.pdf
1.5. Vaccination mot Covid-19:
För vägledning vid frågor angående trombos kombinerat med trombocytopeni efter vaccination mot covid-19 (VITT / VIITT / VIP-IT) var god se dokument (länk). Detta dokument är framtaget i samråd mellan SSTH(öppnas i nytt fönster), läkemedelsverket och Folkhälsomyndigheten och hålls uppdaterat.
Vid påvisad trombos i kombination med trombocytopeni och/eller blödning inom 3 veckor efter covid-19 vaccin kontakta koagulationskonsult för råd om provtagning och behandling. Lågmolekylärt heparin (inkl. Fragmin, Innohep, Klexane) och heparin ska undvikas vid dessa tillstånd eftersom spontana HIT-liknande (PF-4 antikroppar ) har påvisats vid denna symtombild efter covidvaccination.
Ang övriga misstänkta koagulationsbiverkningar av vaccin vg. se riktlinjer från SSTH (länk)
Vid vaccination mot covid-19 och blödarsjuka eller annan blödningsrubbning rekommenderas:
Riktlinjer från styrgruppen för Svenska Hemofiliregistret
Vid vaccination mot covid-19 för patienter med Antifosfolidsyndrom rekommenderas: Vaccinering mot COVID-19 för patienter med Antifosfolipidsyndrom
Vid vaccination mot Covid-19 för patienter med antikoagulantia och trombocythämning rekommenderas: Riktlinjer om antikoagulantia och trombocythämning vid covidvaccination (LÄNK till Janus)
*Trombofili:
Antitrombinbrist, Protein S brist, Protein C brist, Homozygot FV-mutation, Homozygot FII mutation (protrombinmutation), Kombinerad FV-och FII-mutation, antifosfolipidsyndrom.