Cancer; associerad trombos och antikoagulationsbehandling

Hur behandlar jag förmaksflimmer vid cancer?

I nuläget finns inga specifika riktlinjer gällande strokeprevention hos patienter med aktiv cancer och förmaksflimmer, men sannolikt är denna patientgrupp underbehandlad. Observationella studier har visat att cancerpatienter har samma nytta av DOAC i att förhindra stroke som patienter utan cancer men att DOAC medför högre risk för icke-fatala blödningar hos cancersjuka.

I klinisk praxis är det vanligt att man vid hög blödningsrisk skiftar från DOAC till LMH, men det finns inga RCT som visar att LMH förebygger stroke hos patienter med FF. Även om bevisgraden är lägre, finns numer en mindre retrospektiv studie på cancersjuka med FF som visat att LMH i fulldos (behandlingsdos vid VTE) gav sämre skydd mot stroke i jämförelse med DOAC men ingen skillnad sågs avseende blödningsrisk.

DOAC rekommenderas i första hand vid förmaksflimmer och aktiv cancer. Särskild hänsyn bör tas till läkemedelsinteraktioner, njurfunktion och trombocytnivå. V.g. se separata FAQ. Vid högre blödningsrisk, överväg fulldosbehandling med LMH i stället för DOAC.

/220920 v2

Referenser:

Atrial Fibrillation, Oral Anticoagulants, and Concomitant Active Cancer: Benefits and Risks. TH Open. 2021

Anticoagulation of cancer patients with non-valvular atrial fibrillation receiving chemotherapy: Guidance from the SSC of the ISTH. J Thromb Haemost. 2019

Direct oral anticoagulants versus enoxaparin in patients with atrial fibrillation and active cancer. Eur J Intern Med. 2021

Hur behandlar jag cancerassocierad VTE (CAT)?

Patienter med CAT kan behandlas med LMH; Fragmin® och Innohep® eller DOAC; Eliquis®, Lixiana® och Xarelto®. Senaste årens publicerade RCTer har visat likvärdig effekt att förebygga återfall i tromboser under behandling men det finns situationer där LMH kan vara att föredra pga. blödningsrisk, läkemedelsinteraktioner eller nedsatt njurfunktion.

I ett par av RCTerna förekom fler blödningar på DOAC jämfört med LMH från magtarmslemhinna och urogenialt varför man böra vara försiktig med DOAC om tumörer utgår därifrån. När det gäller patienter med hjärntumörer (primära och metastaserade) har man i studier däremot inte funnit fler hjärnblödningar på Eliquis® jämfört med LMH. Då dessa studier var observationella får man tolka resultaten med viss försiktighet.

Vid val av DOAC ska men vara uppmärksam på att flera LM-interaktioner förkommer med cytostatika där en del ännu inte finns angivna i FASS, dessutom är DOAC kontraindicerade vid grav njurfunktionsnedsättning och trombocytopeni. (vg. se separat FAQ).

Behandlingstiden med antikoagulation är oftast 6 månader men kan behöva förlängas vid kronisk cancersjukdom. Inte alla med kronisk cancer behöver tillsvidare behandling utan värderas bl.a. utefter hur stor VTE som patient drabbats av och om patient hade flera utlösande faktorer än cancer (t.ex. efter operation, infektion och cytostatika).

Vid ny trombos eller trombospåbyggnad trots behandlingsdos DOAC ska detta avslutas och bytas till LMH. Om patient redan behandlas med LMH, höjs dosen temporärt (ofta under en månads tid) med 25–40 %. Fördela dosering till två gånger per dag vid supraterapeutiska doser.

Referenser:

Role of direct oral anticoagulants in the treatment of cancer-associated venous thromboembolism: guidance from the SSC of the ISTH, JTH 2018

Apixaban for the Treatment of Venous Thromboembolism Associated with Cancer. G Agnelli et al., New Engl J. Med. 2020 April

Intracranial hemorrhage with direct oral anticoagulants in patients with brain tumors, B J Carney et al., J. Thromb. and Heamost. 2019 Jan

Koagulations PM/Riktlinjer (vuxen): Venös trombos Cancer – Antikoagulantiabehandling

Vad finns det för interaktioner med DOAC?

Det finns flera LM, naturläkemedel och kosttillskott som kan integrera med DOAC och ge upphov till kliniska symptom. Bland dessa LM finner man antiepileptika, antiarytmika, antibiotika, antimykotika, proteashämmare och cytostatika, kända för att interagera med transportproteinet P-gp och leverenzymet CYP3A4 varav koncentrationen av DOAC kan öka eller minska. Alla LM-interaktioner är ännu inte kartlagda med DOAC och finns därför inte nämnda i FASS.

Om en patient som behandlas med DOAK får kliniska blödningssymtom eller behandlingssvikt med nya tromboser efter insättning av ett nytt LM bör interaktion övervägas.

Förslag till åtgärd vid risk för klinisk relevant interaktion med DOAC:

- Ompröva indikationen för det interagerande LM eller välj ett annat preparat

- Ersätt DOAC med LMH vid begränsad behandlingstid med känt interagerande LM

- Undersöka om patient har en tillfredställande nivå av DOAK i blodet*. Detta görs endast i undantagsfall, och inte vedertaget då terapeutiskt fönster är vida för DOAC-koncentration i blodet.

*DOAC-koncentration tas som dalvärde (före nästa dos) 4–5 dagar efter nyinsatt LM och upprepas efter en månad

Referenser:

The 2018 European Heart Rhythm Association Practical Guide on the use of non-vitamin K antagonist oral anticoagulants in patients with atrial fibrillation (see tabell 3 och 4)

Janusinfo Interaktioner

Vid vilka trombocytnivåer bör antikoagulantia dosreduceras?

OAC kan ges ner till TPK 50 x 109/L om inga blödningssymtom finns. Vid TPK under 50 x 109/L bör dessa seponeras då det inte går att styra doserna dag för dag.

Fulldos LMH kan ges ner till trombocytnivåer (TPK) 50 x 109/L om patienten inte har symtom på blödning. Dosreducering till 50% rekommenderas när TPK 25–50 x 109/L, och uppehåll om TPK går under 25 x 109/L.
I specialfall kan låga doser av LMH ges även vid lägre nivå, men bör då noggrant övervägas.

Heparin-inducerad trombocytopeni (HIT), ett potentiellt livshotande trombotiskt tillstånd bör övervägas vid hastigt sjunkande TPK utan säker annan förklaring och samtidig behandling med LMH eller heparin.

Om patienten står på kombinerad behandling med antikoagulation och trombocythämmande får dessa nivåer tas med försiktighet, blödningssymtom kan uppkomma vid TPK över 50 x 109/L.
Detsamma gäller patienter med njurfunktionsnedsättning, då LMH och DOAC är njurfunktionsberoende.

Referenser:

Praxis, Management of cancer-associated thrombosis in patients with thrombocytopenia: guidance from the SSC of the ISTH. Journal of Thrombosis and Haemostasis 2018

Pishko et al., Journal of Thrombosis and Thrombolysis 2018