Cancer; associerad trombos och antikoagulationsbehandling
Hur behandlar jag förmaksflimmer vid cancer?
I nuläget finns inga specifika riktlinjer gällande strokeprevention hos patienter med aktiv cancer och förmaksflimmer, men sannolikt är denna patientgrupp underbehandlad. Observationella studier har visat att cancerpatienter har samma nytta av DOAK i att förhindra stroke som patienter utan cancer men att DOAK medför högre risk för icke-fatala blödningar hos cancersjuka.
I klinisk praxis är det vanligt att man vid hög blödningsrisk skiftar från DOAK till LMH, men det finns inga RCT som visar att LMH förebygger stroke hos patienter med FF. Även om bevisgraden är lägre, finns numer en mindre retrospektiv studie på cancersjuka med FF som visat att LMH i fulldos (behandlingsdos vid VTE) gav sämre skydd mot stroke i jämförelse med DOAK men ingen skillnad sågs avseende blödningsrisk.
DOAK rekommenderas i första hand vid förmaksflimmer och aktiv cancer. Särskild hänsyn bör tas till läkemedelsinteraktioner, njurfunktion och trombocytnivå. V.g. se separata FAQ. Vid högre blödningsrisk, överväg fulldosbehandling med LMH i stället för DOAK.
/220920 v2
Referenser:
Hur behandlar jag cancerassocierad VTE (CAT) inklusive accessrelaterad trombos?
Patienter med CAT behandlas i första hand med DOAK; Eliquis®, Lixiana® eller Xarelto®. Det finns situationer där LMH kan vara att föredra, framförallt vid planerade interventioner eller andra orsaker till hög blödningsrisk, mycket låg kroppsvikt (<40 kg), läkemedelsinteraktioner eller nedsatt njurfunktion (eGFR <30 ml/min). Interaktioner förkommer mellan antitumorala läkemedel och DOAK, varav en del ännu inte finns angivna i FASS (Interaktionstabell, RCC).
Patienter med intraluminal tumör i urogenital eller gastrointestinal slemhinna samt de med primär hjärntumör eller hjärnmetastaser har en högre blödningsrisk vid användning av antikoagulation jämfört med övriga cancerpatienter. En individuell bedömning av preparatval behöver därför göras. Förutom tumörlokalisation finns andra orsaker till hög blödningsrisk som behöver beaktas, t.ex. hög ålder, trombocytnivå och tidigare blödningar.
Behandlingstiden med antikoagulantia är 6 månader vid CAT och kan behöva förlängas vid fortsatt cancersjukdom, pågående behandling och/eller andra kvarstående riskfaktorer för VTE. Hos de patienter som har kvarvarande indikation för behandling med antikoagulantia kan ställningstagande till dosreducering göras efter 6 månaders behandling, trombosrisken har visats vara likvärdig men blödningsrisken lägre med en reducerad dos Eliquis® (2,5 mg x 2) jämfört med fortsatt behandlingsdos (5 mg x 2).
Vid infartsrelaterad DVT är behandlingstiden alltid minst tre månader med antikoagulantia. En fungerande infart behöver inte avlägsnas, men patienten måste behandlas med antikoagulation så länge infarten sitter kvar samt en vecka efter att den har tagit bort. För patienter vars infart skall tas bort saknas tydliga riktlinjer avseende om och hur länge patienten först behöver behandlas innan infarten avlägsnas. Ibland är 5-7 dagars behandling före extraktion motiverat för stabilisering av uppkommen trombos.
Vid ny trombos eller trombospåbyggnad trots behandlingsdos DOAK ska LMH ersätta som antikoagulantia. Om patient redan behandlas med LMH, höjs dosen temporärt (ofta under en månads tid) med 25–40 %. Fördela dosering till två gånger per dag vid supraterapeutiska doser.
Referenser
4. Regionala cancercentrum i samverkan. Nationellt vårdprogram akut onkologi; version 1.2. 2023
Vad finns det för interaktioner med DOAK?
Det finns flera LM, naturläkemedel och kosttillskott som kan integrera med DOAK och ge upphov till kliniska symptom. Bland dessa LM finner man antiepileptika, antiarytmika, antibiotika, antimykotika, proteashämmare och cytostatika, kända för att interagera med transportproteinet P-gp och leverenzymet CYP3A4 varav koncentrationen av DOAK kan öka eller minska. Alla LM-interaktioner är ännu inte kartlagda med DOAK och finns därför inte nämnda i FASS.
Om en patient som behandlas med DOAK får kliniska blödningssymtom eller behandlingssvikt med nya tromboser efter insättning av ett nytt LM bör interaktion övervägas.
Förslag till åtgärd vid risk för klinisk relevant interaktion med DOAK:
- Ompröva indikationen för det interagerande LM eller välj ett annat preparat
- Ersätt DOAK med LMH vid begränsad behandlingstid med känt interagerande LM
- Undersöka om patient har en tillfredställande nivå av DOAK i blodet*. Detta görs endast i undantagsfall, och inte vedertaget då terapeutiskt fönster är vida för DOAK-koncentration i blodet.
*DOAK-koncentration tas som dalvärde (före nästa dos) 4–5 dagar efter nyinsatt LM och upprepas efter en månad
Referenser:
Vid vilka trombocytnivåer bör antikoagulantia dosreduceras?
OAC kan ges ner till TPK 50 x 109/L om inga blödningssymtom finns. Vid TPK under 50 x 109/L bör dessa seponeras då det inte går att styra doserna dag för dag.
Fulldos LMH kan ges ner till trombocytnivåer (TPK) 50 x 109/L om patienten inte har symtom på blödning. Dosreducering till 50% rekommenderas när TPK 25–50 x 109/L, och uppehåll om TPK går under 25 x 109/L.
I specialfall kan låga doser av LMH ges även vid lägre nivå, men bör då noggrant övervägas.
Heparin-inducerad trombocytopeni (HIT), ett potentiellt livshotande trombotiskt tillstånd bör övervägas vid hastigt sjunkande TPK utan säker annan förklaring och samtidig behandling med LMH eller heparin.
Om patienten står på kombinerad behandling med antikoagulation och trombocythämmande får dessa nivåer tas med försiktighet, blödningssymtom kan uppkomma vid TPK över 50 x 109/L.
Detsamma gäller patienter med njurfunktionsnedsättning, då LMH och DOAK är njurfunktionsberoende.