Ovanlig tromboslokalisation
Vilken antitrombotisk behandling ges vid njurartärtrombos och njurinfarkt?
Vilken antitrombotisk behandling ges vid njurartärtrombos och njurinfarkt?
Svar: Den vanligaste orsaken till njurinfarkt är att skador i njurartären såsom aterosklerotisk förträngning, fibromuskulär dysplasi, dissektion eller aneurysm vilka ger upphov till lokal trombotisering. Njurinfarkt kan även orsakas pga. embolisering. Förmaksflimmer är vanligast följt av aortaplack och venös trombos via öppetstående foramen ovale. Mer ovanliga tillstånd till njurinfarkt är Antifosfolipidsyndrom (APS), inflammatoriska processer som tumörsjukdom och vaskulit vilka lokalt kan trigga tromboser i njurens kärlförsörjning.
Lämpligt behandlingsval utgår från den underliggande orsaken. Om man kan påvisa eller misstänker en skada i njurartären (se ovan) bör kärlkirurg konsulteras för bedömning. Aterosklerotisk sjukdom behandlas med trombcythämmare, i första hand Tablett Trombyl 75 mg x1 tillsammans med övrig sekundärprevention vid hjärtkärlsjukdom. Vid tromboembolism pga. förmaksflimmer gäller sedvanlig behandlingsregim med OAK. Förstahandsval är apixaban (Eliquis®) som har låg renal clearance. Observera att warfarin är förstahandsvalet vid APS och att andra ovanliga orsaker till njurinfarkt kan kräva särskild behandling.
Referenser:
Cause of renal infarction: a retrospective analysis of 186 consecutive cases. J Hypertens 2018
Vilken utredning bör göras vid nyupptäckt bukvenstrombos?
Majoriteten av bukvenstromboserna är provocerade av bakomliggande tillstånd (ca 75%). Typiska reversibla tillstånd innefattar trauma, nylig bukkirurgi, intraabdominell infektion/inflammation, graviditet och/eller östrogeninnehållande p-piller. Icke-reversibla tillstånd inkluderar levercirros, bukmalignitet, myeloproliferativ neoplasi (MPN), ärftlig trombofili, autoimmuna tillstånd så som antifosfolipidsyndrom, Behçets sjukdom, celiaki och inflammatorisk tarmsjukdom samt mer ovanligt förekommande paroxysmal nokturn hemoglobinuri.
För patienter med primär bukvenstrombos rekommenderas trombofiliprover inkl. antifosfolipidantikroppar, JAK2-analys och utredning av potentiell systemsjukdom enligt ovan. Uteslut malignitet och leversjukdom. I frånvaro av annan påvisad riskfaktor kan kompletterande MPN-utredning göras via hematolog.
/240403(1) i samråd med hepatologen, Huddinge
Referenser:
Vilken behandling rekommenderas vid bukvenstrombos?
Akut kontakt tas med leverspecialist och/eller interventionist vid uttalade kliniska symtom eller utbredd trombotisering för ställningstagande till intervention för rekanalisering. Detta gäller särskilt vid portavenstrombos med engagemang av v. mesenterica superior på grund av risken för tarmischemi och vid trombotisering av levervener och/eller v cava inferior, så kallad Budd-Chiari syndrom, på grund av risk för akut leversvikt.
Tidig insättning av antikoagulantia (<15 dygn efter symptomdebut) medför ökad chans till rekanalisering vid bukvenstrombos (Se även separat FAQ om behandling vid underliggande levercirros). DOAK i behandlingsdos kan användas i frånvaro av hög blödningsrisk, eller andra kontraindikationer. Vid uttalad trombotisering, uttalade kliniska symtom och/eller hög blödningsrisk väljs LMH. Patient med pågående varixblödning eller hotande tarmischemi vårdas säkrast på kirurgisk vårdavdelning. Vid antifosfolipidsyndrom rekommenderas LMH, och i senare skede Waran.
Behandlingstiden är preliminärt 3-6 månader. 3 månaders behandlingstid kan övervägas vid icke-ockluderande trombos, fullständig rekanalisering och reversibel trigger. Fortsatt sekundärprofylaktisk antikoagulantia efter behandlingstiden rekommenderas vid kvarvarande protrombotiskt tillstånd och bör övervägas till patienter utan påvisad bakomliggande orsak. Vid primär Budd-Chiari syndrom rekommenderas tillsvidarebehandling med antikoagulantia.
Förloppskontroll med CT eller ultraljud rekommenderasvid uttalad/ockluderande portavenstrombos inför ev. utsättning av antikoagulantia. Detta kan även övervägas vid utbredd bukvenstrombos.
/240524(1) i samråd med hepatologen, Huddinge
Referenser:
Management of splanchnic vein thrombosis. JHEP Reports 2023
Anticoagulant therapy for splanchnic vein thrombosis. Journal of Thrombosis and Haemostasis 2020
Vilken behandling rekommenderas vid portavenstrombos med underliggande levercirros?
Gastroenterolog/Hepatolog bör konsulteras tidigt vid portavenstrombos med underliggande levercirros. Generellt gäller att antikoagulantia rekommenderas om:
- Trombosen ockluderar mer än 50% av v. portas huvudstam och inte är äldre än 6 månader
- Symptomgivande portavenstrombos oavsett utbredning
- Levertransplantation övervägs
Antikoagulantia övervägs även vid icke-ockluderande trombos i v. porta som progredierar inom 3 månader efter diagnos eller vid påverkat blodflöde i v. mesenterica superior. Beslut om antikoagulantia och dosering anpassas till leverfunktion och blödningsrisk pga. tex njurpåverkan eller lågt trombocytantal. Behandling inleds oftast med LMH som sen ersätts med DOAK vid låg blödningsrisk om Child-Pugh A och efter extra övervägande om Child-Pugh B. DOAK är kontraindicerat vid Child-Pugh C.
Antikoagulantia kan inledas i väntan på gastroskopi för bedömning och åtgärd av icke-blödande varicer. Radiologisk förloppskontroll rekommenderas efter 3-6 månader. Behandlingstid minst 6 månader och till rekanalisering. Sekundärprofylaktisk antikoagulantia rekommenderas för patienter som väntar på levertransplantation och kan för övriga patienter övervägas, även efter rekanalisering, i syfte att förebygga retrombos och förbättra överlevnad, men behöver vägas mot blödningsrisken.
/240403(1) i samråd med hepatologen, Huddinge
Referenser:
Management of splanchnic vein thrombosis. JHEP Reports 2023
Anticoagulant therapy for splanchnic vein thrombosis. Journal of Thrombosis and Haemostasis 2020
Hur handläggs kronisk portavenstrombos?
Kronisk portavenstrombos med kavernom:
Antikoagulantia kan övervägas till patienter med nyupptäckt kronisk portavenstrombos och kavernom, särskilt om icke-reversibla riskfaktor föreligger. Utredning för portahypertension (varicer) är indicerad. Diskutera med gastroenterolog/hepatolog.
Uppföljning av portavenstrombos vid utebliven rekanalisering:
Screening för esofagusvaricer rekommenderas efter 6, 12 och 24 månader och vid varicer rekommenderas även fortsatt uppföljning via gastroenterolog/hepatolog.Komplicerade fall och svår portalhypertension avhandlas på MDT-vaskulär leverkonferens, Karolinska Universitetssjukhuset. Hepatologen (lever- och pancreassjdmott, Huddinge) bär huvudansvar för patienter med:
- Primär Budd-Chiari syndrom
- Portatromboser pre- och post-levertransplantation
- Komplicerade buktromboser med svårbehandlad portalhypertension, tex återkommande varixblödningar eller refraktär ascites
I övrigt avgörs primäransvaret för patienten av underliggande genes till utvecklad trombos.
/240403(1) i samråd med hepatologen, Huddinge
Referenser:
Management of splanchnic vein thrombosis. JHEP Reports 2023
Baveno VII - Renewing consensus in portal hypertension. Journal of Hepatology 2022