K2022-7939
Lex maria rapport - Felaktig läkemedelsordination
Prematurt barn insjuknade med tarmvred efter 5 veckors ålder och opererades. Postoperativt noteras bland annat smärtpåverkan och lågt blodtryck. Midazolam ordinerades och administrerades i en 10-faldigt för hög dos. Barnet vårdades i respirator och ingen negativ effekt kunde påvisas av läkemedlets potentiellt andningshämmande och blodtryckssänkande mekanismer.
Åtgärder riktas bland annat införa en förinställd dos av midazolam och att kravställa rimlighetskontroll vid införandet av nytt patientdatamonitoreringssystem (PDMS.)
Händelsen har medfört risk för allvarlig vårdskada och har därför anmälts till Inspektionen för vård och omsorg enligt lex Maria.