Kommentar till mediainslag om incident med skärm vid titthålskirurgi

Nyhet 2018-07-27

Vid störningar i den teknik som används vid en operation fortsätter operationsteamet att bevaka patientens tillstånd noggrant och bedömer vilka åtgärder som ska vidtas, till exempel om man ska gå över till en vanlig operation, dvs öppen kirurgi. Personalen agerade direkt enligt gällande rutiner och kunde efter 20 minuter ersätta skärmen med en annan så att titthålsoperationen kunde återupptas. Patienten drabbades inte av någon komplikation, men narkos- och operationstiden förlängdes.

I det aktuella fallet pågår en händelseanalys med teknisk utredning. Där görs bedömningar av tänkbara orsaker, bland annat huruvida felet låg i den enskilda skärmen eller på systemnivå. Verksamheten arbetar allt sedan incidenten med hjälp av en tidigare teknisk lösning tills dess att det finns en fullständig analys av varför skärmen slocknade och nödvändiga åtgärder genomförts.

Karolinska Universitetssjukhuset har tydliga rutiner för hantering av avvikelser, som den här incidenten. Personalen anmäler dessa i ärendehanteringssystemet Händelsevis och en utredning görs av händelsen för att bedöma vilka åtgärder som behöver vidtas kort- och långsiktigt för att incidenten inte ska upprepas.

Mycket ny teknik har installerats i den nya sjukhusbyggnaden i Solna. Målsättningen är att dessa teknikval ska möjliggöra modern högspecialiserad vård med patienten i fokus enligt det uppdrag Karolinska har. Karolinska har ett pågående arbete med att identifiera vad som behöver förbättras i den nya tekniken och sätter kontinuerligt in åtgärder för att garantera patientsäkerheten. Generellt gäller för alla tekniska lösningar att det är viktigt att det vid störningar finns reservrutiner. Dessa tillämpades också i detta fall.

De frågor om tystnadskultur som tas upp i programmet är viktiga frågor för Karolinska Universitetssjukhuset. Det är mycket viktigt inom allt patientsäkerhetsarbete att skapa en kultur där det är högt i tak och medarbetare kan säga ifrån och lyfta problem. Det är en av de viktigaste uppgifterna för våra chefer att uppmuntra till dialog och att tillsammans med medarbetarna fortsätta stödja en öppen kultur.

* En huvudskärm styr det som visas på sekundära skärmar.