Första kommentarer efter utredningen om Karolinska Universitetssjukhusets operationskapacitet för cancer i övre buken sommaren 2017

Nyhet 2018-05-29

Anders Milton har varit ensamutredare och genomfört utredningen under tre månader. Analys och slutsatser grundar sig på insikter från 44 intervjuer samt genomgång av skriftlig dokumentation. Utredarens ambition har varit att skapa en oberoende bild av händelseförloppet, inklusive bakomliggande orsaker.

För en sammanfattning av resultat och rekommendationer, se längre ner i texten.

Karolinska Universitetssjukhusets första kommentarer till utredningen

Utredningen överlämnades till sjukhusdirektören och uppdragsgivarna, dvs biträdande sjukhusdirektör och operativ direktör Annika Tibell samt kvalitet och patientsäkerhetsdirektör Nina Nelson Follin, klockan 10.00 idag tisdagen den 29 maj.

Sjukhusdirektör Melvin Samsom kommenterar:

- Vi välkomnar den här gedigna utredningen. Jag är glad över att utredaren betonar att han fått ett öppet och välkomnande mottagande från alla inblandade parter. Vi kommer nu att sätta oss in i hur vi ska genomföra rekommendationerna tillsammans med de åtgärder som vi själva redan startat.
- Jag håller med om synpunkterna i utredningen. Bristen på specialistsjuksköterskor är ett av våra största problem och vi måste fortsätta kraftsamla kring den frågan. Diskussionen kring kultur i organisationen är viktig och det är bra att den kommer upp så tydligt. Det är ett långsiktigt pågående arbete där ambitionen är att organisationen ska präglas av både öppenhet och eget ansvarstagande. Att eskalera patientsäkerhetsrisker är naturligtvis mycket viktigt, det får inte förekomma någon tvekan om det.

Nina Nelson Follin, kvalitet och patientsäkerhetsdirektör, kommenterar:

- Vi tar patientsäkerheten på största allvar. Den nu aktuella utredningen fokuserar inte på enskilda patienter utan på sjukhusets hantering av operationskapaciteten, och specifikt cancerkirurgi. Redan efter sommaren 2017 gick vi igenom hanteringen av ett flertal patienter då vi såg att det fanns misstanke om att patientsäkerhetsrisker uppstått.
- Tre Lex Maria-anmälningar skickades till Inspektionen för vård och omsorg (IVO) från sjukhuset. IVO har avslutat ärendena för att istället granska de brister som framkommit i samtliga tre ärenden vid en inspektion som gjordes i början av maj. Efter den har IVO begärt ytterligare information om uppföljningen av operationskapacitet under våren inför sommaren 2018.

Annika Tibell, operativ direktör och biträdande sjukhusdirektör, kommenterar:

- Utredningen visar på att det behövs en starkare central samordning av vårdproduktionen på sjukhuset. Detta har jag fokuserat på i min roll som operativ direktör sedan jag tillträdde hösten 2017. Vi fortsätter att utveckla våra datastöd, men även kvaliteten på data, för att få bättre överblick över väntetider och förutse behoven. Vi har ökat koordineringen och stärkt dialogen och samarbetet internt på sjukhuset, och även externt med hälso- och sjukvårdsförvaltningen och andra sjukhus inom landstinget.
- Vi följer upp våra väntetider för patienter som behöver canceroperation varje vecka. Vår senaste uppföljning visar att det nu inte finns någon patient som väntat längre på operation än vad verksamheten bedömer som medicinskt acceptabelt.
- Vi började också tidigt planera inför sommaren 2018 och har vidtagit åtgärder och fört dialog internt och i nätverket för att förebygga att en liknande situation ska uppstå igen.

Utredningen har granskat:

• Hantering och planering av operationskapacitet för övre abdominell kirurgi (och specifikt cancerkirurgi inom detta område) inför sommaren 2017.
• Hantering av den uppkomna situationen med kapacitetsbrist under sommaren, inklusive hur situationen bedömdes och vilka åtgärder som vidtogs under sommaren och början av hösten.
• Kommunikation relaterat till situationen; intern eskalering och information, kommunikation gentemot ägare/beställare, kommunikation gentemot övriga sjukhus, kommunikation med Stockholms medicinska råd (SMR), samt ev. övrig extern kommunikation.
• Handläggning av erbjudande om hjälp från Danderyds sjukhus.

Det har inte legat inom uppdraget att göra bedömningar i enskilda kliniska fall, att bedöma värdet av sjukhusets nya verksamhetsmodell eller att analysera för- och nackdelar med nivåstrukturering och centralisering av viss sjukvård.

Samlad bedömning från rapporten

Det faktum att ett flertal personer med kompetens som var svår att ersätta sa upp sig med effekt lagom till den kritiska sommarperioden skapade en situation som i det akuta läget var mycket svår att lösa på sjukhusnivå. Sammantaget gjordes stora ansträngningar för att förbättra situationen. Sjukhuset kan dock kritiseras på ett antal punkter:

• Sjukhuset, och HSF, borde ha haft en större medvetenhet om den känsliga situation som den ansträngda bemanningssituationen för denna imperativa kirurgi med specifika kompetensbehov och ensamutförarskap innebar och vidtagit åtgärder för att minska denna känslighet. T.ex. hade en större flexibilitet vad gäller personalens kompetens för olika typer av operationer kunnat skapa marginaler vid kapacitetsbrist (sjukhuset) och en plan för landstingsövergripande styrning och prioritering vid bristsituationer kunnat underlätta lösningen av den akuta situationen (HSF).
• Sjukhusdirektören borde ha säkerställt en aktivare operativ central styrning. De eventuella möjligheter som fanns att förbättra situationen skulle ha involverat operativa prioriteringsbeslut att flytta resurser från flöden som ej i första hand kände sig berörda av situationen och skulle ha krävt ett tydligare centralt operativt ledarskap. Detta borde ha säkerställts av sjukhusdirektören, särskilt mot bakgrund av den ansträngda situationen med kapacitetsbrist, flytt in i ny byggnad och övergång till ny verksamhetsmodell. Att förvänta sig att de svåra prioriteringar mellan verksamheter som skulle ha krävts för att lösa situationen fullt ut skulle kunna göras mellan tema- och funktionschefer på samma nivå utan centralt stöd var optimistiskt. Även de kända kommunikationssvårigheterna i en av sjukhusets viktigaste kontaktytor, mellan PMI och Tema Cancer, var anledning att överväga en aktivare central styrning.
• Eskaleringen av en viktig patientsäkerhetsrisk fungerade ej. Situationens allvar och sjukhusets oförmåga att lösa den borde ha kommit till sjukhusdirektörens och hela sjukhusledningens kännedom. Att så inte skedde har sannolikt flera orsaker, inklusive kommunikationsutmaningar och eventuellt en kultur som inte främjar eskalering av problem. Tre personer hade i första hand kunnat informera sjukhusdirektören om situationens dignitet. Temachefen för Tema Cancer borde ha eskalerat frågan oavsett vilka möjligheter han såg att få hjälp; situationen innebar en mycket allvarlig patientsäkerhetsrisk och det var temachefens ansvar att säkerställa att sjukhusdirektören var fullt införstådd med de möjliga konsekvenserna. Funktionschefen för PMI borde i större utsträckning ha förstått att situationen fortfarande var ytterst allvarlig, och säkerställt att sjukhusdirektören var informerad. Det hade också varit önskvärt att produktionsdirektören hade agerat ytterligare för att försäkra sig om att situationen var under kontroll efter att ha fått motstridiga budskap. Bättre dataunderlag hade också varit önskvärt för att göra situationen tydlig för produktionsdirektören. Sammantaget har sjukhusdirektören och sjukhusledningen ej lyckats säkerställa att denna allvarliga patientsäkerhetsrisk kom till sjukhusdirektörens kännedom.
• Sjukhuset borde ha bett HSF om hjälp. Sjukhuset borde på ett proaktivt sätt, när det under maj eller juni stod klart att situationen var ytterst svår att lösa och skulle kunna komma att få allvarliga konsekvenser, ha informerat HSF om situationens allvar och bett om hjälp med landstingsövergripande prioritering och omstyrning av akutflöden (eller andra lösningar som HSF med sin systemöverblick kanske hade kunnat identifiera).

Rekommendationer från rapporten

Baserat på utredarens iakttagelser ges här ett antal rekommendationer, riktade till Karolinska Universitetssjukhuset och i några fall Stockholms Läns landsting.

1. Stärkt kontroll över väntetider till cancerbehandling: Central överblick över väntetider är särskilt viktig när prioriteringsåtgärder tvärs verksamheter kan bli nödvändiga som i det aktuella läget med kapacitetsutmaningar. Sjukhusledningen har inlett ett arbete med att stärka uppföljningen och bör fortsätta detta. Uppföljningen skulle kunna stärkas ytterligare genom att bli mer framåtblickande med mått som speglar huruvida patienter kommer att kunna tas om hand på det sätt man har ambition att göra samt inkludera även andra typer av cancerbehandlingar.
2. Landstingsövergripande prioritering och koordinering för att hantera kapacitetsutmaningar: Hälso- och sjukvårdsförvaltningen bör verka för en proaktiv och systematisk dialog med samtliga vårdgivare kring eventuella kapacitetsutmaningar för att på kort och längre sikt säkerställa tillräcklig kapacitet för imperativ kirurgi. Detta inkluderar att vid kapacitetsbrist säkerställa medicinsk prioritering mellan snarare än bara inom sjukhus och patientgrupper samt att ha en god framåtriktad överblick över i vilken utsträckning vård kommer att kunna erbjudas inom rimlig tid. Sjukhusledningen bör fortsätta den dialog som initierats med HSF och övriga sjukhus och verka för att i ännu högre grad säkerställa att HSF är införstådda med kapacitetsutmaningar med potential att hota patientsäkerheten.
3. Starkare stöd till linjen inklusive välkomnande av eskalering av patientsäkerhetsrisker: I det utmanande läge som Karolinska sjukhuset befinner sig i med stora kapacitetsutmaningar samtidigt som flytt in i de nya byggnaderna sker ter det sig särskilt angeläget med en tydlig central styrning med mandat och kapacitet att intervenera i operativa frågor inklusive prioriteringsfrågor. Sjukhusledningen bör fortsätta det arbetssätt som inletts med ett tydligare stöd till linjen i framför allt prioriteringsfrågor.
   Sjukhusledningen bör också verka för att säkerställa en kultur där viktiga patientsäkerhetsrisker kommer till sjukhusdirektörens kännedom, även eller till och med särskilt i de fall där linjeorganisationen inte har någon lösning. Detta bör inkludera att välkomna kritiska synpunkter och kommunicera en tydlig förväntan att viktiga risker eskaleras.
4. Minskad känslighet gällande kritisk kompetens: Sjukhusledningen bör intensifiera ansträngningarna att minska känslighet p.g.a. kompetensförsörjningsutmaningar för strategiskt viktig kompetens, särskilt för de mest känsliga ensamutföraruppdragen. Möjliga sätt att göra detta inkluderar "task shifting" och mer flexibel användning av personalresurser, men också ansträngningar för att förbättra arbetsmiljön.
   Hälso- och sjukvårdsförvaltningen bör utvärdera sin strategi för hur en fullgod kompetensförsörjning på sikt kan säkerställas.
5. Från siffror till slutsatser: Sjukhusledningen bör utvärdera hur sjukhuset kan få ännu större utväxling på statistik och dataunderlag och hur en kultur kan främjas som lägger större vikt vid för patienten och verksamheten relevanta slutsatser av den information som presenteras.

Bakgrund

Karolinskas biträdande sjukhusdirektör och operativa direktör, Annika Tibell, samt kvalitet och patientsäkerhetsdirektör, Nina Nelson Follin i februari 2018 gav Anders Milton uppdraget att genomföra en utredning om sjukhusets hantering av situationen med kapacitetsbrist och försenade canceroperationer inom övre abdominell kirurgi sommaren 2017.

Se även tidigare nyhet på karolinska.se gällande utredningen